: Evaluation of General Dentists Knowledge about Oral Cancer in Ilam-Iran in 2015 بررسی آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر ایلام در مورد سرطان دهان درسال 1396 2 1 سرطان دهان یکی از شایع ترین و جزی 10 علت مرگ در سراسر جهان محسوب میشود . سرطان دهان در مردان 2 برابر بیشتر از زنان رخ می دهد و در ایجاد آن عوامل اتیولوژیک متعددی دخیل هستند که مهمترین آن استعمال دخانیات و الکل می باشد . از آنجا که سرطان دهان در مراحل اولیه نماهای کلینیکی متغیری دارد و معمولا تغییرات بدخیمی را نشان نمیدهد در نتیجه در این مرحله تشخیص داده نمی شود . تشخیص زودهنگام و به موقع ضایعت بدخیم ضمن اینکه باعث افزایش طول عمر بیمار میشود باعث بهبود کیفیت زندگی بیمار شده و از ضربه های روحی جبران ناپذیر به بیمار و اطرافیان وی و تحمل هزینه های بالا برای او جلوگیری میشود .در این راستا دندانپزشکان باید آگاهی کافی در رابطه با سرطان دهان داشته باشند تا نقش مهمی در تشخیص به موقع آن ایفا کنند .سطح آگاهی ناکافی دندانپزشک یکی از فاکتورهای مهم در عدم تشخیص شایع و به موقع سرطان دهان در مراحل اولیه آن میباشد . هدف از این مطالعه نیز بررسی میزان آگاهی دندانپزشکان شهر ایلام در رابطه با سرطان دهان میباشد . 2 Oral cancer is the sixth most common malignant neoplasm and one of the top ten causes of death worldwide. Dentists’ lack of knowledge about the signs and symptoms of oral cancer is an important for diagnosing the oral cancer accurately and at early stages. In this study, we examined the level of dentists’ awareness toward oral cancer in Ilam, Iran. Materials and methods: A total of 98 dentists (65 males and 33 females) with average age of 35.57±7.9 years were invited to take part in the study and respond to suitably designed questionnaires. Data were collected and a possible relationship between age and knowledge score was further analyzed. Results: The maximum awareness score that respondents could attain was 13. The mean score was 8.14 ± 1.8, which was higher than the national average level. The average scores for men and women were 7.58 ± 2.1 and 8.46 ± 1.5, respectively. But, this difference was not statistically significant (P = 0.1).There was no statistically significant relationship between age and knowledge score (P = 0.3, r = -0.11).In addition, knowledge score in different age groups were compared, and there was no significant difference (P = 0.5). Conclusion: Results of this study indicated that dentists’ awareness about oral cancer is higher than average in Ilam; however, the need for educational programs for increasing the level of knowledge about oral cancer is recommended. 0 0 2017/01/20 1395/11/1 2017/02/20 1395/12/2 خدیجه ابدال محمودآبادی Khadijeh Abdal mahmoodabadi گروه آموزشی پاتولوژی دندان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران dr.faribaabdal@yahoo.com Oral cancer Knowledge Dentist Yuan WW, Hang D, Wang LH, Chen SH,##Ding ZX, Hu ZB, et al. [Association##between genetic variants in microRNA##biosynthesis genes and the risk of head##and neck squamous cell carcinoma].##Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi.##2016;37(8):1069-73. (Article in Chinese)##doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-##6450.2016.08.003.##2. Mousavi SM, Gouya MM, Ramazani R,##Davanlou M, Hajsadeghi N, Seddighi Z.##Cancer incidence and mortality in Iran.##Ann Oncol. 2009 Mar;20(3):556-63. doi:##10.1093/annonc/mdn642.##3. Marur S, Forastiere AA. Head and neck##squamous cell carcinoma: update on##epidemiology, diagnosis, and treatment.##Mayo Clin Proc. 2016;91(3):386-96. doi:##10.1016/j.mayocp.2015.12.017.##4. Blancharda P, Khourya C, Temamb S,##Casiraghia O,Mirghanib H, Lévy A, et al.##[Oral cavity cancers among young##people: Clinical results and prognostic##analysis]. Cancer Radiother. 2016##Downloaded from jbrms.medilam.ac.ir at 9:20 IRDT on Sunday May 19th 2019##Original article J Bas Res Med Sci 2019; 6(1):36-40.##40##Apr;20(2):91-7. (Article in French) doi:##10.1016/j.canrad.2015.09.013.##5. Khiavi MM, Abdal K, Abbasi MM,##Hamishehkar H, Aghbali AA, Salehi R, et##al. Comparison of injectable doxorubicin##and its nanodrug complex chemotherapy##for the treatment of 4-nitroquinoline-1-##oxide induced oral squamous cell##carcinoma in rats. Indian J Med Res.##2017;145(1):112-117. doi:##10.4103/ijmr.IJMR_542_14.##6. Sina M, Abdal K, Ghertasi, Mohmadi M,##Aghbali A. Investigate the association of##mast cell concentration and##microvascular density in tumoral tissues##in oral squamous cell carcinoma. J Res##Dent Sci. 2016; 12 (4) :202-7.##doi: 10.5114/wo.2017.65157.##7. Lauritano D, Lucchese A, Contaldo M,##Serpico R, Lo Muzio L, Biolcati F, et al.##Oral squamous cell carcinoma:##diagnostic markers and prognostic##indicators. J Biol Regul Homeost Agents.##2016;30(2 Suppl 1):169-76.##8. Saghafi S, ZareMahmoodabadi R,##Salehinejad J, Falaki F, Farrokhizad S.##Evaluation of general dentists knowledge##about oral cancer in Mashhad-Iran in##2008. J Mash Dent Sch. 2009;33(2):107–##14.##9. Razavi SM , Zolfaghari B, Tahani B,##Emami Doost M , Forohande M. Senior##students' and Dentists’ knowledge,##attitude and practice regarding oral##cancer examination in Isfahan, Iran in##2011. J Dent Med. .2013;27(1): 61-70.##doi: 10.1007/s13187-013-0460-6.##10. Yellowitz JA, Horowitz AM, Drury TF,##Goodman HS. Survey of us##dentists'knowledge and opinions about##oral pharyngeal cancer. J Am Dent##Assoc. 2000;131(5):653-61.##11. Leão JC, Góes P, Sobrinho CB, Porter S.##Knowledge and clinical expertise##regarding oral cancer among Brazilian##dentists. Int J Oral Maxillofac Surg.##2005;34(4):436-9. doi:##10.1016/j.ijom.2004.10.004.##12. Motallebnejad M, Hedayati M. General##dentist's knowledge about oral cancers in##Babol, in 2005. J Mash Dent Facult.##2006;30(3 and 4): 309-18.##14. Clovis JB, Horowitz AM, Poel DH. Oral##and pharyngeal cancer: knowledge and##opinions of dentists in British Columbia##and Nova Scotia. J Can Dent Assoc.##2002;68(7):415-20.##15. Canto MT, Horowitz AM, Drury TF,##Goodman HS. Maryland family##physicians' knowledge, opinions and##practices about oral cancer. Oral Oncol.##2002;38(5):416-24.##16. Awan KH, Khang TW, Yee TK, Zain RB.##Assessing oral cancer knowledge and##awareness among Malaysian dental and##medical students. J Can Res Ther.##2014;10(4):903-7. doi: 10.4103/0973-##1482.138011.##17. Motallebnejad M, Hedayati M. General##dentists knowledge about oral cancers in##Babol, in 2005. J Mashhad Dent School.##2006;30(1): 309-318.##18. Nicotera G, Gnisci F, Bianco A,##Angelillo IF. Dental hygienists and oral##cancer prevention: knowledge, attitudes##and behaviors in Italy. Oral Oncol.##2004;40(6):638-44.##doi:10.1016/j.oraloncology.2004.01.003##13.##Downloaded from##17- فهرست منابعی که در بررسی متون استفاده شده( بترتیب ورود در متن درج گردد):##1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 4rd Philadelphia: Saunders;2016: 457-460.##2. Hertrampf K, Wenz HJ, Koller M, Springer I, Jargot A, Wiltfang J. Assessing dentists' knowledge about oral cancer:Translation and linguistic validation of a standardized questionnaire from American English into German. Oral Oncology 2009;4(3):56-59##3. Musavi M. Guideline: National Cancer Registry. 1st ed. Tehran: Center for disease control with Chakame Ava group Co; 2006. P. 8. ##

: Evaluation frequency of Basal Cell Carcinoma microscopy and Clinicalvariants in during a period of 10 years بررسی فراوانی انواع واریانتهای کلینیکی و میکروسکوپی بازال سل کارسینوما در یک دوره 10 ساله 2 1 ازآنجاییکه درتشخیص آسیب شناختی ضایعات،شیوع آسیب ونیزسن،جنس وجای آنهاموردتوجه قرارمیگیردودرجمعیتهای گوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشده متفاوت میباشد,بررسی اپیدمیولوژیک ضایعات درهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوان باانجام اینگونه بررسیهاواعلام نتایج،به کشف زودهنگام این آسیبهاودرمان به موقع آنهاکمک کرده ودرنتیجه ازبروزعوارض بیشتردربیماران جلوگیری کرد. هدف ازاین پژوهش بررسی فراوانی انواع تومورهای های سر و گردن به همراه بررسی دامنه ی سنی،توزیع جنسی ومحل وقوع این آسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعات کاملی ازفراوانی آسیبهای یادشده به دست آیدواین اطلاعات باگزارشهای منتشرشده ازدیگرنواحی جغرافیایی مقایسه گردد. 2 Basal Cell Carcinoma (BCC) is the most common skin neoplasm and the most common type of cancer. Since the incidence of injury is taken into consideration in the pathologic diagnosis, the study of clinical and microscopic views of BCC is of particular importance. The present study aimed at determining the frequency of clinical and microscopic views of BCC in a 10-year period in Ilam province. Materials and methods: This study is descriptive. The study population consisted of all the subjects with BCC in the head and neck area referring to the pathology department of Imam Khomeini hospital in Ilam province in a 10-year period. The data were entered into SPSS 19 software and were analyzed using descriptive statistical methods and Chi-Square test. Results: In the present study, 205 patients were diagnosed with BCC. The maximum and minimum frequency rates of the lesion were detected in the frontal area (9.23%) and neck (8.7%), respectively. The maximum frequency was related to the nodular type (57.1%), while the pigmented variant showed the lowest rate (8.3%). Among the evaluated microscopic variants, maximum views were related to the solid-cystic type (57.1%), while minimum views were related to the pigmented variant (37.3%). There was no significant correlation between the location of the lesion in males and females (p=0.14) or between the location of the lesion and age (p=0.16). Conclusion: The results of this study showed that the nodular type was the most common clinical variant of BCC, while the least common type was the pigmented variant. The most common histological type was the solid-cystic type, while the pigmented variant was the least common type. *Corresponding author: Mostafazadeh S Tel: 0098 9143147428 Email: mostafazadeh_samira@yahoo.com Please cite this paper as: Abdal Kh, Salehinejad J, Mostafazadeh S. Evaluating the frequency of clinical and microscopic views of Basal Cell Carcinoma in a 10-year period. J Res Dentomaxillofac Sci 2016;1(4):39-44 Downloaded from 0 0 2017/01/202016/12/30 1395/10/10 2017/02/202017/02/20 1395/12/2 خدیجه ابدال محمودآبادی Khadijeh Abdal mahmoodabadi گروه آموزشی پاتولوژی دندان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران dr.faribaabdal@yahoo.com Keywords: Skin neoplasms Basal Cell Carcinoma Cancer 1.Piccinno R, Benardon S, Gaiani FM, Rozza M,##Caccialanza M. Dermatologic radiotherapy in##the treatment of extensive basal cell carcinomas:##a retrospective study. J Dermatolog Treat 2017;##29:1-5.##2.Bettencourt MS. Treatment of superficial basal##cell carcinoma with ingenolmebutate gel, 0.05%.##Clin Cosmet Investig Dermatol 2016;16(9):205-##9.##3.Lubeek SF, van Vugt LJ, Aben KK, van de##Kerkhof PC, GerritsenMP.The Epidemiology and##Clinicopathological Features of Basal Cell Carcinoma##in Patients 80 Years and Older: A Systematic##Review.JAMA Dermatol 2016;12(2):28-33.##4.Doan HQ, Silapunt S, MigdenMR.Sonidegib, a##novel smoothened inhibitor for the treatment of##advanced basal cell carcinoma.Onco Targets Ther##2016;14(9):5671-8.##5.Shahsavari F, Sadri D, Jolehar M, Farzanehnejad##R. Epidemiologic Study of the Prevalence of##Oral Mucosal Lesions in the Biopsied Samples at##Buali and Imam Khomeini Hospitals from 2000##to 2014. J Res Dentomaxillofac Sci 2016;1(1):28-##33.##6.Lorimer P, MilasZ .Cutaneous manifestations##associated with malignancy of the head and neck.##Semin Oncol 2016;43(3):353-8.##7.Lohuis PJ, Joshi A, Borggreven PA, Vermeeren##L, Zupan-Kajcovski B, Al-Mamgani A, Balm##AJ.Aggressive basal cell carcinoma of the head##and neck: challenges in surgical management.##Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273(11):3881-9.##8. Chun KA, Cohen PR. Basal Cell Carcinoma##of the Nipple-Areola Complex: A Comprehensive##Review of the World Literature Dermatol Ther##(Heidelb) 2016;6(3):379-95.##Downloaded from jrdms.dentaliau.ac.ir at 9:25 +0430 on Saturday April 8th 2017##http://www.Journal of Research in Dental and Maxillofacial Sciences, Vol 1,No 4, Autumn 2016 Jrdms.dentaliau.ac.ir##Abdal Kh,et al .##44##9.Radhakrishnan S, Adulkar NG, Kim U. Primary##cutaneous histoplasmosis mimicking basal cell carcinoma##of the eyelid: A case report and review of literature.##Indian J PatholMicrobiol 2016;59(2):227-8.##10.Lanoue J, Goldenberg G .Basal Cell Carcinoma:##A Comprehensive Review of Existing and Emerging##Nonsurgical Therapies. J Clin Aesthet Dermatol##2016;9(5):26-36.##11.Ceillary RI, Del Rosso JQ.Current modalities and##new advances in the treatment of basal cell carcinoma##.Int J Dermatol 2014;45(5):489-98.##12.Crowson AN. Basal cell carcinoma: biology,##morphology and clinical implication , Mod Pathol##2006;19Suppl 2:S127-47.##13.Di Stefani A, ChimentiS. Basal cell carcinoma:##clinical and pathological features. G Ital Dermatol Venereol##2015;150(4):385-91.##14.Puizina-Ivić N, Matoković B, Gluncić I, Maslovara##S, Vela-Ljubić J. Histopathologic Variants of Basal##Cell Carcinoma Correlation with Sex, Age and Localization##. J Med Syst.1999;23(5):389-400.##15.Ulrich M. Optical coherence tomography for diagnosis##of basal cell carcinoma: essentials and perspectives.##Br J Dermatol 2016;175(6):1145-6.##16.Jurciukonyte R, Vincerzevskiene I, Krilaviciute A,##Bylaite M, Smailyte G. Epidemiology of basal cell##carcinoma in Lithuania, 1996-2010. Br J Dermatol##2013;169(5):1100-5.##17.Vantuchov á Y, Čuřík R. Histological types of##basal cell carcinoma . SCRIPTA MEDICA (BRNO)##2006;79(5-6):261–70 .##18.SharpHJ,PauG,DijkgraafGJ,etal.GenomicanalysisofsmoothenedinhibitorresistanceinBasalcellcarcinoma.##Cancer Cell. 2015;27(3):327-35 .##19.de la Fouchardière A, Cabaret O, Savin L, Combemale##P, Schvartz H, Penet C,etal. Germline BAP1 mutations##predispose also to multiple basal cell carcinomas##.Clin Genet 2015;88(3):273-7.##20.Prieto-Granada C, Rodriguez-Waitkus P. Basal##cellcarcinoma: Epidemiology,clinical and histologic##features, and basic science overview. Curr Probl Cancer##, Shirvani, S. Immunohistochemical Expression of CD44 in Erosive Lichen Planus, Epithelial Dysplasia, and Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Mashhad Dental School, 2018; 42(1): 67-74.##2-u.Romeo, M. Mohsen, G. Palaia, A. Bellisario, A. Del Vecchio, G. Tenore CO2laser ablation of oral leukoplakia: with or without extension of margins. Clin Ter 2020; 171 (3):e209-215.##3-3.Joseph A. Regezi, James J. Sciubba, Richard C. K. Jordan-. Oral pathology: clinical pathologic correlations.7th ed. California: Saunders; 2017. p. 92..##4-Sepideh Seif , Zohreh Jafari ashkavandi , Maryam Mardani , Nasrin Hamidizadeh. Evaluation of Serum Vitamin D Level in Oral Lichen Planus Patients.journal of mashhad Dental School,2018;42(1):49-58##5-5. Michael Glick- Burket’s ORAL MEDICINE,12 th ed. Publishing House—USAShelton,Connecticut;2015.p.102##6-10.Neville Bw, Damm DD, Allen C. Bouqot JE. Oral and maxillofacial pathology. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2016.##7-Georgakopoulou EA, Troupis TG, Troupis G, Gorgoulis VG. Update of the cancer-associated molecular mechanisms in oral lichen planus, a disease with possible premalignant nature. Journal of BU ON.: official journal of the Balkan Union of Oncology. 2011;16(4):613-6##8-17.Serrano-Sanchez P, Bagan JV, Jimenez –Soriano Sarrion G. Drug induced oral lichenoid reaction. A review of literature. J Clin Exp Dent 2010; 2(2): e71-5.##9-: Kalbasi Gharavi N, Afshar Moghadam N, Dehghan Dehnavi H, Razavi Roohani A, Dadgar E. Relationship beetwen ECadherin Protein Expression and Oral Squamous Cell Carcinoma Grading. J Isfahan Dent Sch 2019; 15(3): 273- 282.##-10-Asare, F., Shirvani, S. Immunohistochemical Expression of CD44 in Erosive Lichen Planus, Epithelial Dysplasia, and Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Mashhad Dental School, 2018; 42(1): 67-74##11-Zargaran M, Baghaei F, Moghimbeigi A. Comparative study of β‐catenin and CD 44 immunoexpression in oral lichen planus and squamous cell carcinoma. International journal of dermatology. 2018 Jul;57(7):794-8## 12-Neppelberg E, Loro LL, Øijordsbakken G, Johannessen AC. Altered CD40 and E‐cadherin expression–putative role in oral lichen planus. Journal of oral pathology & medicine. 2007 Mar;36(3):153-60## 13-Sridevi U, Jain A, Nagalaxmi V, Kumar UV, Goyal S. Expression of E-cadherin in normal oral mucosa, in oral precancerous lesions and in oral carcinomas. European journal of dentistry. 2015 Jul;9(3):364##14-Santarelli A, Mascitti M, Rubini C, Bambini F, Zizzi A, Offidani A, Ganzetti G, Laino L, Cicciù M, Muzio LL. Active inflammatory biomarkers in oral lichen planus. International journal of immunopathology and pharmacology. 2015 Dec;28(4):562-8 ##

Prevalence of head and neck tumors during a 10-year period in Ilam بررسی فراوانی تومورهای سرو گردن در یک دوره 10 ساله در ایلام 2 1 اصطلاح "سرطان سر و گردن" مربوط به تومورهای گوناگونی است که در گلو، حنجره، بینی، سینوس ها و دهان پدیدار می شوند. سرطانی که در دهان بوجود می آید نیز می تواند به عنوان نوعی از سرطان سر و گردن بشمار آید. هرساله تقریبا 52 هزار نفر مبتلا به سرطان سر و گردن می شوند. مردان دو برابر زنان دچار این سرطان می گردند. هرساله حدود 11 هزار نفر در اثر این بیماری می میرند. متاسفانه تعداد مبتلایان این نوع سرطان در 20 سال گذشته افزایش داشته است. چندین نوع سرطان سر و گردن وجود دارد که بر حسب بخشی از بدن که سرطان در آن آغاز می گردد، گروه بندی می شود. چون عوامل ابتلاء به این سرطان و نیز تشخیص و درمان آن می تواند برحسب نوع آن تغییر کند، اطلاعات کامل هر نوع از این سرطان ها جداگانه بیان می شود. تومورهای بدخیم سر و گردن ممکن است منشا اپیتلیالی یا مزانشیم داشته باشند که انواع تومورهای بدخیم پوستی و غدد بزاقی در گروه اپیتلیالی و انواع تومورهای بدخیم با منشا عضله , چربی , استخوان و عروق در گروه تومورهای مزانشیمی تقسیم بندی میشوند .به مانند بسیاری از انواع سرطان، احتمال ابتلاء به سرطان سر و گردن نیز ممکنست با برخی از رفتارها و همچنین عوامل محیطی افزایش یابد، از قبیل سیگار کشیدن , مصرف الکل , سوء تغذیه و کمبود ویتامین ها , عفونت papillomavirus انسانی (HPV) , قرار گرفتن در معرض پرتو درمانی به ویژه در ناحیه سر یا گردن . تومورهایبدخیم سر و گردن بهدلیلدفورمیتیهایاسکلتالونقصعضوهاییکهایجادمیکنندمانند بیحسی،اشکالدربلعوهمچنینخطرمتاستازومرگ (خصوصا" درمواردبدخیم) ازاهمیتخاصیبرخوردارهستندونیازمندشناختاپیدمیولوژی،تشخیصبهموقعودرمانسریعمیباشند.دانشمادرموردشیوعانواعمختلفتومورهاوخصوصیاتبالینیآنهاهمانندسنوجنسومحلوقوعبرایکلینیسینهادرایجادیکتشخیص مناسب بسیارباارزشاست. ازآنجاییکهدرتشخیصآسیبشناختیضایعات،شیوعآسیبونیزسن،جنسوجایآنهاموردتوجهقرارمیگیردودرجمعیتهایگوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشدهمتفاوتمیباشد,بررسیاپیدمیولوژیکضایعاتدرهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوانباانجاماینگونهبررسیهاواعلامنتایج،بهکشفزودهنگاماینآسیبهاودرمانبهموقعآنهاکمککردهودرنتیجهازبروزعوارضبیشتردربیمارانجلوگیریکرد. هدفازاینپژوهشبررسیفراوانیتومورهای سر و گردن بههمراهبررسیدامنه ی سنی،توزیعجنسیومحلوقوعاینآسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعاتکاملیازفراوانیآسیبهای یادشدهبهدستآیدوایناطلاعاتباگزارشهایمنتشرشدهازدیگرنواحیجغرافیاییمقایسهگردداصطلاح "سرطان سر و گردن" مربوط به تومورهای گوناگونی است که در گلو، حنجره، بینی، سینوس ها و دهان پدیدار می شوند. سرطانی که در دهان بوجود می آید نیز می تواند به عنوان نوعی از سرطان سر و گردن بشمار آید. هرساله تقریبا 52 هزار نفر مبتلا به سرطان سر و گردن می شوند. مردان دو برابر زنان دچار این سرطان می گردند. هرساله حدود 11 هزار نفر در اثر این بیماری می میرند. متاسفانه تعداد مبتلایان این نوع سرطان در 20 سال گذشته افزایش داشته است. چندین نوع سرطان سر و گردن وجود دارد که بر حسب بخشی از بدن که سرطان در آن آغاز می گردد، گروه بندی می شود. چون عوامل ابتلاء به این سرطان و نیز تشخیص و درمان آن می تواند برحسب نوع آن تغییر کند، اطلاعات کامل هر نوع از این سرطان ها جداگانه بیان می شود. تومورهای بدخیم سر و گردن ممکن است منشا اپیتلیالی یا مزانشیم داشته باشند که انواع تومورهای بدخیم پوستی و غدد بزاقی در گروه اپیتلیالی و انواع تومورهای بدخیم با منشا عضله , چربی , استخوان و عروق در گروه تومورهای مزانشیمی تقسیم بندی میشوند .به مانند بسیاری از انواع سرطان، احتمال ابتلاء به سرطان سر و گردن نیز ممکنست با برخی از رفتارها و همچنین عوامل محیطی افزایش یابد، از قبیل سیگار کشیدن , مصرف الکل , سوء تغذیه و کمبود ویتامین ها , عفونت papillomavirus انسانی (HPV) , قرار گرفتن در معرض پرتو درمانی به ویژه در ناحیه سر یا گردن . تومورهایبدخیم سر و گردن بهدلیلدفورمیتیهایاسکلتالونقصعضوهاییکهایجادمیکنندمانند بیحسی،اشکالدربلعوهمچنینخطرمتاستازومرگ (خصوصا" درمواردبدخیم) ازاهمیتخاصیبرخوردارهستندونیازمندشناختاپیدمیولوژی،تشخیصبهموقعودرمانسریعمیباشند.دانشمادرموردشیوعانواعمختلفتومورهاوخصوصیاتبالینیآنهاهمانندسنوجنسومحلوقوعبرایکلینیسینهادرایجادیکتشخیص مناسب بسیارباارزشاست. ازآنجاییکهدرتشخیصآسیبشناختیضایعات،شیوعآسیبونیزسن،جنسوجایآنهاموردتوجهقرارمیگیردودرجمعیتهایگوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشدهمتفاوتمیباشد,بررسیاپیدمیولوژیکضایعاتدرهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوانباانجاماینگونهبررسیهاواعلامنتایج،بهکشفزودهنگاماینآسیبهاودرمانبهموقعآنهاکمککردهودرنتیجهازبروزعوارضبیشتردربیمارانجلوگیریکرد. هدفازاینپژوهشبررسیفراوانیتومورهای سر و گردن بههمراهبررسیدامنه ی سنی،توزیعجنسیومحلوقوعاینآسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعاتکاملیازفراوانیآسیبهای یادشدهبهدستآیدوایناطلاعاتباگزارشهایمنتشرشدهازدیگرنواحیجغرافیاییمقایسهگردداصطلاح "سرطان سر و گردن" مربوط به تومورهای گوناگونی است که در گلو، حنجره، بینی، سینوس ها و دهان پدیدار می شوند. سرطانی که در دهان بوجود می آید نیز می تواند به عنوان نوعی از سرطان سر و گردن بشمار آید. هرساله تقریبا 52 هزار نفر مبتلا به سرطان سر و گردن می شوند. مردان دو برابر زنان دچار این سرطان می گردند. هرساله حدود 11 هزار نفر در اثر این بیماری می میرند. متاسفانه تعداد مبتلایان این نوع سرطان در 20 سال گذشته افزایش داشته است. چندین نوع سرطان سر و گردن وجود دارد که بر حسب بخشی از بدن که سرطان در آن آغاز می گردد، گروه بندی می شود. چون عوامل ابتلاء به این سرطان و نیز تشخیص و درمان آن می تواند برحسب نوع آن تغییر کند، اطلاعات کامل هر نوع از این سرطان ها جداگانه بیان می شود. تومورهای بدخیم سر و گردن ممکن است منشا اپیتلیالی یا مزانشیم داشته باشند که انواع تومورهای بدخیم پوستی و غدد بزاقی در گروه اپیتلیالی و انواع تومورهای بدخیم با منشا عضله , چربی , استخوان و عروق در گروه تومورهای مزانشیمی تقسیم بندی میشوند .به مانند بسیاری از انواع سرطان، احتمال ابتلاء به سرطان سر و گردن نیز ممکنست با برخی از رفتارها و همچنین عوامل محیطی افزایش یابد، از قبیل سیگار کشیدن , مصرف الکل , سوء تغذیه و کمبود ویتامین ها , عفونت papillomavirus انسانی (HPV) , قرار گرفتن در معرض پرتو درمانی به ویژه در ناحیه سر یا گردن . تومورهایبدخیم سر و گردن بهدلیلدفورمیتیهایاسکلتالونقصعضوهاییکهایجادمیکنندمانند بیحسی،اشکالدربلعوهمچنینخطرمتاستازومرگ (خصوصا" درمواردبدخیم) ازاهمیتخاصیبرخوردارهستندونیازمندشناختاپیدمیولوژی،تشخیصبهموقعودرمانسریعمیباشند.دانشمادرموردشیوعانواعمختلفتومورهاوخصوصیاتبالینیآنهاهمانندسنوجنسومحلوقوعبرایکلینیسینهادرایجادیکتشخیص مناسب بسیارباارزشاست. ازآنجاییکهدرتشخیصآسیبشناختیضایعات،شیوعآسیبونیزسن،جنسوجایآنهاموردتوجهقرارمیگیردودرجمعیتهایگوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشدهمتفاوتمیباشد,بررسیاپیدمیولوژیکضایعاتدرهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوانباانجاماینگونهبررسیهاواعلامنتایج،بهکشفزودهنگاماینآسیبهاودرمانبهموقعآنهاکمککردهودرنتیجهازبروزعوارضبیشتردربیمارانجلوگیریکرد. هدفازاینپژوهشبررسیفراوانیتومورهای سر و گردن بههمراهبررسیدامنه ی سنی،توزیعجنسیومحلوقوعاینآسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعاتکاملیازفراوانیآسیبهای یادشدهبهدستآیدوایناطلاعاتباگزارشهایمنتشرشدهازدیگرنواحیجغرافیاییمقایسهگرددvاصطلاح "سرطان سر و گردن" مربوط به تومورهای گوناگونی است که در گلو، حنجره، بینی، سینوس ها و دهان پدیدار می شوند. سرطانی که در دهان بوجود می آید نیز می تواند به عنوان نوعی از سرطان سر و گردن بشمار آید. هرساله تقریبا 52 هزار نفر مبتلا به سرطان سر و گردن می شوند. مردان دو برابر زنان دچار این سرطان می گردند. هرساله حدود 11 هزار نفر در اثر این بیماری می میرند. متاسفانه تعداد مبتلایان این نوع سرطان در 20 سال گذشته افزایش داشته است. چندین نوع سرطان سر و گردن وجود دارد که بر حسب بخشی از بدن که سرطان در آن آغاز می گردد، گروه بندی می شود. چون عوامل ابتلاء به این سرطان و نیز تشخیص و درمان آن می تواند برحسب نوع آن تغییر کند، اطلاعات کامل هر نوع از این سرطان ها جداگانه بیان می شود. تومورهای بدخیم سر و گردن ممکن است منشا اپیتلیالی یا مزانشیم داشته باشند که انواع تومورهای بدخیم پوستی و غدد بزاقی در گروه اپیتلیالی و انواع تومورهای بدخیم با منشا عضله , چربی , استخوان و عروق در گروه تومورهای مزانشیمی تقسیم بندی میشوند .به مانند بسیاری از انواع سرطان، احتمال ابتلاء به سرطان سر و گردن نیز ممکنست با برخی از رفتارها و همچنین عوامل محیطی افزایش یابد، از قبیل سیگار کشیدن , مصرف الکل , سوء تغذیه و کمبود ویتامین ها , عفونت papillomavirus انسانی (HPV) , قرار گرفتن در معرض پرتو درمانی به ویژه در ناحیه سر یا گردن . تومورهایبدخیم سر و گردن بهدلیلدفورمیتیهایاسکلتالونقصعضوهاییکهایجادمیکنندمانند بیحسی،اشکالدربلعوهمچنینخطرمتاستازومرگ (خصوصا" درمواردبدخیم) ازاهمیتخاصیبرخوردارهستندونیازمندشناختاپیدمیولوژی،تشخیصبهموقعودرمانسریعمیباشند.دانشمادرموردشیوعانواعمختلفتومورهاوخصوصیاتبالینیآنهاهمانندسنوجنسومحلوقوعبرایکلینیسینهادرایجادیکتشخیص مناسب بسیارباارزشاست. ازآنجاییکهدرتشخیصآسیبشناختیضایعات،شیوعآسیبونیزسن،جنسوجایآنهاموردتوجهقرارمیگیردودرجمعیتهایگوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشدهمتفاوتمیباشد,بررسیاپیدمیولوژیکضایعاتدرهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوانباانجاماینگونهبررسیهاواعلامنتایج،بهکشفزودهنگاماینآسیبهاودرمانبهموقعآنهاکمککردهودرنتیجهازبروزعوارضبیشتردربیمارانجلوگیریکرد. هدفازاینپژوهشبررسیفراوانیتومورهای سر و گردن بههمراهبررسیدامنه ی سنی،توزیعجنسیومحلوقوعاینآسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعاتکاملیازفراوانیآسیبهای یادشدهبهدستآیدوایناطلاعاتباگزارشهایمنتشرشدهازدیگرنواحیجغرافیاییمقایسهگردداصطلاح "سرطان سر و گردن" مربوط به تومورهای گوناگونی است که در گلو، حنجره، بینی، سینوس ها و دهان پدیدار می شوند. سرطانی که در دهان بوجود می آید نیز می تواند به عنوان نوعی از سرطان سر و گردن بشمار آید. هرساله تقریبا 52 هزار نفر مبتلا به سرطان سر و گردن می شوند. مردان دو برابر زنان دچار این سرطان می گردند. هرساله حدود 11 هزار نفر در اثر این بیماری می میرند. متاسفانه تعداد مبتلایان این نوع سرطان در 20 سال گذشته افزایش داشته است. چندین نوع سرطان سر و گردن وجود دارد که بر حسب بخشی از بدن که سرطان در آن آغاز می گردد، گروه بندی می شود. چون عوامل ابتلاء به این سرطان و نیز تشخیص و درمان آن می تواند برحسب نوع آن تغییر کند، اطلاعات کامل هر نوع از این سرطان ها جداگانه بیان می شود. تومورهای بدخیم سر و گردن ممکن است منشا اپیتلیالی یا مزانشیم داشته باشند که انواع تومورهای بدخیم پوستی و غدد بزاقی در گروه اپیتلیالی و انواع تومورهای بدخیم با منشا عضله , چربی , استخوان و عروق در گروه تومورهای مزانشیمی تقسیم بندی میشوند .به مانند بسیاری از انواع سرطان، احتمال ابتلاء به سرطان سر و گردن نیز ممکنست با برخی از رفتارها و همچنین عوامل محیطی افزایش یابد، از قبیل سیگار کشیدن , مصرف الکل , سوء تغذیه و کمبود ویتامین ها , عفونت papillomavirus انسانی (HPV) , قرار گرفتن در معرض پرتو درمانی به ویژه در ناحیه سر یا گردن . تومورهایبدخیم سر و گردن بهدلیلدفورمیتیهایاسکلتالونقصعضوهاییکهایجادمیکنندمانند بیحسی،اشکالدربلعوهمچنینخطرمتاستازومرگ (خصوصا" درمواردبدخیم) ازاهمیتخاصیبرخوردارهستندونیازمندشناختاپیدمیولوژی،تشخیصبهموقعودرمانسریعمیباشند.دانشمادرموردشیوعانواعمختلفتومورهاوخصوصیاتبالینیآنهاهمانندسنوجنسومحلوقوعبرایکلینیسینهادرایجادیکتشخیص مناسب بسیارباارزشاست. ازآنجاییکهدرتشخیصآسیبشناختیضایعات،شیوعآسیبونیزسن،جنسوجایآنهاموردتوجهقرارمیگیردودرجمعیتهایگوناگونشیوعونیزمتغیرهای یادشدهمتفاوتمیباشد,بررسیاپیدمیولوژیکضایعاتدرهرجامعه اهمیت پیدامیکند . میتوانباانجاماینگونهبررسیهاواعلامنتایج،بهکشفزودهنگاماینآسیبهاودرمانبهموقعآنهاکمککردهودرنتیجهازبروزعوارضبیشتردربیمارانجلوگیریکرد. هدفازاینپژوهشبررسیفراوانیتومورهای سر و گردن بههمراهبررسیدامنه ی سنی،توزیعجنسیومحلوقوعاینآسیبهادرشهر ایلام میباشدتااطلاعاتکاملیازفراوانیآسیبهای یادشدهبهدستآیدوایناطلاعاتباگزارشهایمنتشرشدهازدیگرنواحیجغرافیاییمقایسهگردد 2 The term "head and neck cancer" refers to a variety of tumors that appear in the throat, larynx, nose, sinuses, and mouth. Cancer that occurs in the mouth can also be considered a type of head and neck cancer. Approximately 52,000 people are diagnosed with head and neck cancer each year. Men are twice as likely as women to get this cancer. About 11,000 people die from the disease each year. Unfortunately, the number of people with this type of cancer has increased in the last 20 years. There are several types of head and neck cancer that are grouped according to the part of the body where the cancer begins. Because the causes of this cancer as well as its diagnosis and treatment can vary depending on the type, the complete information of each type of cancer is presented separately. Malignant tumors of the head and neck may be of epithelial or mesenchymal origin. Types of malignant tumors of the skin and salivary glands in the epithelial group and malignant tumors of muscle, fat, bone, and vascular origin are divided into mesenchymal tumors. Like many types. Cancer, the risk of head and neck cancer may also increase with some behaviors as well as environmental factors, such as smoking, alcohol consumption, malnutrition and vitamin deficiencies, human papillomavirus (HPV) infection, radiation therapy exposure. Especially in the head or neck area. Tvmvrhaybdkhym head and neck Bhdlyldfvrmytyhayaskltalvnqszvhayykhayjadmyknndmannd anesthesia, Ashkaldrblvhmchnynkhtrmtastazvmrg (especially "Drmvardbdkhym) Azahmytkhasybrkhvrdarhstndvnyazmndshnakhtapydmyvlvzhy, Tshkhysbhmvqvdrmansrymybashnd.danshmadrmvrdshyvanvamkhtlftvmvrhavkhsvsyatbalynyanhahmanndsnvjnsvmhlvqvbrayklynysynhadrayjadyktshkhys Bsyarbaarzshast appropriate. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/25 1395/10/5 2017/02/202017/02/202017/02/20 1395/12/2 خدیجه ابدال محمودآبادی Khadijeh Abdal mahmoodabadi گروه آموزشی پاتولوژی دندان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران dr.faribaabdal@yahoo.com .##2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 4rd ed. Philadelphia: Saunders;2016:357-370.##3.Alfred LW, Takashi K, Steven JS, Shahid A. Jaw:Cysts,Tumors,andNontumorous Lesions.5th ed. Philadelphia: Mosby; 2003: 930-993.##4.Ward Booth p, Hausamen JE, Schendel SA. Maxillofacial surgery. 2nd ed. Philadelphia: ST.Louis; 2007:490-492.##umarV, AbbasAK, Fausto N. Robbins Basic pathology. 8th ed. philadelphia: Saunders;2010:166-168.##2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 4rd ed. Philadelphia: Saunders;2016:357-370.##3.Alfred LW, Takashi K, Steven JS, Shahid A. Jaw:Cysts,Tumors,andNontumorous Lesions.5th ed. Philadelphia: Mosby; 2003: 930-993.##4.Ward Booth p, Hausamen JE, Schendel SA. Maxillofacial surgery. 2nd ed. Philadelphia: ST.Louis; 2007:490-492. ##

Prevalence of osteoporosis in postmenopausal women in Iran: A systematic review and meta-analysis شیوع پوکی استخوان در زنان یائسه ایرانی: مرور سیستماتیک و متاآنالیز 2 1 بیماری استئوپروز، اپیدمی خاموش عصر حاضر است. مطالعات متعدد در ایران، شیوع پوکی استخوان در زنان یائسه را در محدوده 77-8% گزارش کرده‌اند، ولی برآورد کلی از آن وجود ندارد. مطالعه مروری حاضر با هدف برآورد شیوع پوکی استخوان در زنان یائسه ایرانی به روش متاآنالیز انجام‌ شد. روش‌کار: در این مطالعهجستجو با استفاده از کلیدواژه‌های معتبر فارسی و انگلیسی در بانک‌های اطلاعاتی داخلی و خارجی شامل: IranMedex، SID، Magiran، IranDoc، Medlib، ScienceDirect، Pubmed، Scopus، Cochrane، Embase، Web of Science، Medline و موتور جستجوی Google Scholar با استفاده از کلیدواژه‌های پوکی استخوان، یائسه و ایران به دو زبان فارسی و انگلیسی و بدون محدودیت زمانی تا سال 1396 انجام شد. ناهمگنی مطالعات با استفاده از شاخص I2 بررسی شد. داده‌ها با استفاده نرم‌افزار STATA نسخه 1/11 مورد تجزیه‌ و تحلیل قرار گرفتند. 2 Osteoporosis is a silent epidemic of the present age. Numerous studies in Iran have reported the prevalence of osteoporosis in postmenopausal women in the range of 8-77%, but there is no general estimate. The aim of this study was to evaluate the prevalence of osteoporosis in Iranian postmenopausal women by meta-analysis. Methods: In this study, search using valid Persian and English keywords in domestic and foreign databases including: IranMedex, SID, Magiran, IranDoc, Medlib, ScienceDirect, Pubmed, Scopus, Cochrane, Embase, Web of Science, Medline and Google search engine. Scholar was performed using the keywords osteoporosis, menopause and Iran in both Persian and English and without time limit until 1396. Heterogeneity of studies was assessed using the I2 index. Data were analyzed using STATA software version 11.1. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/24 1395/11/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/13 1395/12/23 فرهاد همتی Farhad Hemmati گروه آموزشی پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران hemmati_far@yahoo.com سیدمحمد موسوی مقدم SayedMohammad MousaviMoghadam ایران s.m.collegianmedic@gmail.com osteoporosis_ postmenopausal women شیوع پوکی استخوان +زنان یائسه ایرانی Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998; 338(11):736-46. 2.Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2005; 16(2):S3-7.3.Hanley DA, Joss RG. Prevention and management of osteoporosis: consensus statements from the scientific advisory board of the osteoporosis society of Canada. CMAJ 1996; 155(7):921-3.4.Cortet B, Blotman F, Debiais F, Huas D, Mercier F, Rousseaux C, et al. Management of osteoporosis and associated quality of life in post menopausal women. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12(1):7.5.Bagheri P, Haghdoost A, Eshagh D, Halimi L, Vafaei Z, Farhang Nya M, et al. Ultra analysis of prevalence of osteoporosis in iranian women "a systematic review and meta-analysis". Iran J Endocrinol Metab 2011; 13(3):315-25.6.Larijani B, Soltani A, Pajouhi M, Bastanhagh M, Mirfezi Z, Dashti R, et al. Bone mineral density variations in 20-69 yr. population of Tehran/Iran. Iran South Med J 2005; 5(1):41-9.##•شیَعپَکیاستخَای در سًبی یبئسِایزاًی997.Osteoporosis: review of the evidence prevention, diagnosis, treatment and cost effectiveness analysis. Osteoporos Int 1998; 8:7-80.8.Bayat N, Haji AZ, Alishiri G, Ebadi A, Hosseini M, Laluee A. Frequency of osteoporosis and osteopenia in Post Menopausal Military family’s women. Ann Mil Health Sci Res 2008; 6(1):25-30. (Persian). 9.Khoury MJ. Genetic and epidemiologic approaches to searches of gene environment interaction: the case of osteoporosis. Am Epidemiol 1998; 147(1):1-2.10.Jamshidian Tehrani M, Kalantari N, Azadbakht L, Esmaillzadeh A, Rajaie AR Houshiar-Rad A,et al. Osteoporosis risk factors in Tehrani women aged 40-60 years. Iran J Endocrin Metab 2004; 6(2):139-45.11.Naemi S, Sadaghat L. Study of knowledge and practice of physiotherapists toward osteoporosis in Tehran in1999-2000. J Res Med Sci 2003; 27(1):57-62.12.Smeets-Goevaers CG, Lesusink GL, Papapoulos SE, Maartens LW, Keyze JJ, Weerdenburg JP, et al. The prevalence of low bone mineral density in Dutch perimenopausal women: the Eindhoven perimenopausal osteoporosis study. Osteoporos Int 1998; 8(5):404-9.13.Abolhassani F, Mohammadi M, Soltani A. Burden of osteoporosis in Iran. Iran J Public Health 2004; 6(1):18-28.14.Pajouhi M, Komeylian Z, Sedaghat M, Baradar J, Soltani A, Larijani B. Efficacy of educational pamphlets for improvement of knowledge and practice in patients with osteoporosis. Payesh 2004; 3(1):67-74. (Persian). 15.Torshizi L, Anoosheh M, Ghofranipour F, Ahmadi F, Houshyar Rad A. The effect of education based on health belief model on preventive factors of osteoporosis among postmenopausal women. Iran JNurs 2009; 22(59):71-82.16.Keramat A, Larijani B, Hosseinnezhad A, Hosseinnejad A, Chopra A, Patwardha B. Risk factors for osteoporosis in urban Iranian postmenopausal women (A center based study). Knowl Health 2007; 2(3):36-41.17.Rasooli F, Haj Amiry P, Mahmoodi M, Abdoli S. Assessment of the application for preventive factors of osteoporosis, in menopausal women referred to the health care centers in Tehran University of Medical Sciences. J Hayat 2002; 8(2):4-11. (Persian). 18.Scheiber LB, Torregrosa L. Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis. Semin Arthritis Rheum 1998; 27(4):245-61.19.Leslie M, St Pierre RW. Osteoporosis: implications for risk reduction in the college setting. J Am Coll Health 1999; 48(2):67-71.20.Tsao LI. Relieving discomforts: the help-seeking experiences of Chinese premenopausal women in Taiwan. J Adv Nurs 2002; 39(6):580-8.21.Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17(12):1726-33.22.Soltani A, Pazhouhi M, Bastan HM, Mirfeizi S, Dashti R, Hosseinnezhad A. Bone mineral density variations in 20-69 yr. population of Tehran/Iran. Iran South Med J 2002; 5(1):41-9. (Persian). 23.Watts N. Focus on primary care postmenopausal osteoporosis. Obstet Gynecol Surv 2000; 55(12):S49-55.24.Ebrahimof S, Hoseinnejad A, Hoshiar Rad A, Rahmani M, Valaie N, Larijani B, et al. Evaluation of association between fruits and vegetables consuming and bone turn over in postmenopausal women. Pejouhandeh J 2007; 2(3):159-65. (Persian). 25.Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359(9319):1761-7.26.Munch S, Shapiro S. The silent thief: osteoporosis and women's health care across the life span. Health Soc Work 2006; 31(1):44-53.27.Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int 2006; 17(5):637-50.28.Dempster D. Osteoporosis and the burden of osteoporosis related fractures. Am J Manag Care 2011; 17(6):164-9.29.Motaghi P, Payami S, Mowla HK. Evaluation of osteoporosis risk assessment instrument (ORAI) in Iranian postmenopausal women. Sci Med J 2011; 9(6):563-8.30.Taheripanah R, Emam MM, Emadodin M, Entezari A, Nosoohi M, Sohanaki M. Efficacy of bone mass density measurement with quantitative ultrasound compared with standard DEXA method in the diagnosis of osteoporosis and osteopenia. Pejouhandeh J 2010; 15(1):19-25. (Persian). ##•فزّبد ّوتی ٍّوکبرای10031.Ahmadzade A, Rajaee A, Rezaeian S, Tejari F, Emam MM, Moslemizade M. Comparative evaluation of the OST and SCORE for prediction of osteoporosis in postmenopausal women. Pejouhandeh J 2010; 15(4):165-70. (Persian).32.Aghaei M, Sedighi S, Behnampour N, Jamshir M, Agh A, Shojaa B. Prevalence and risk factors of osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: a brief report. Tehran Univ Med J 2012; 70(7):447-51. (Persian). 33.Hassanzadeh J, Nasimi B, Ranjbar OG, Moradi NM, Mohammadbeigi A. Evaluating the quality of life of osteoporotic postmenopausal women. Iran J Endocrinol Metab 2012; 14(3):234-40.34.Etemadrezaei F, Shariati Sarabi J, Hateffard M, Soltanifar A, Rahmani S. Frequency of osteoporosis and osteopenia in post menopausal women in Mashhad city, between 2010-2011. Med J Mashhad Univ Med Sci 2014; 56(6):369-75. (Persian). 35.Derakhshan S, Salehi R, Reshadmanesh N. Prevalence of osteoporosis, osteopenia and their related factors in post menopausal women referring to Kurdistan densitometry center. Sci J Kurdestan Univ Med Sci 2006; 11(2):59-67. (Persian).36.Dashti GH, Salamat MO, Assi QO, Salamat AM. Bone mineral density in women of different age groups in Isfahan, Iran in 2013-2014. J Isfahan Med Sch 2016; 33(365):2271-8. (Persian).37.Eghbali SS, Nabipoor I, Dehghani Z. Prevalence of osteoporosis in women over 50 years old in Bushehr port. South Med J 2008; 11(2):163-9.38.Nobakht Motlagh B, Khani Jeihooni A, Hidarnia A, Kaveh M, Hajizadeh E, Babaei Heydarabadi A, et al. Prevalence of osteoporosis and its related factors in women referred to Fasa`s densitometry center. Sci J Ilam Univ Med Sci 2013; 21(4):150-8.39.Farrokhseresht R, Solati M, Azizi M, Sarafraz M. Bone mineral density evaluation of post menopausal women who referred to Shahid Mohammadi hospital BMD center. Hormozgan Univ Med Sci 2013; 17(6): 515-20. (Persian). 40.Yazdani SH, Iranpour AB, Sohrabi M, Kolahi A, Sarbaksh P. The determination of clinical decision rule for estimation of mineral bone density in Iranian women. Iran Endocrinol Metab 2008; 10(5):511-8. (Persian). 41.Aghajanpoor M, Salari A, Karimifar M, Zamani A, Salesi M, Mottaghi P. Comparison of the prevalence of osteopenia and osteoporosis in diabetic postmenopausal women with nondiabetic women. J Isfahan Med Sch 2016; 32(289):1-12. (Persian). 42.Keramat A, Larijani B, Adibi H, Chopra A, Kunjir VR, Patwardh B. Association between demographic factors and osteoporosis in urban Iranian postmenopausal women. Iran J Public Health 2004; 6(1):34-42.43.Esmaili F, Hossein Salari A, Karimifar M, Kachuei A, Farajzadegan Z, Nazemzadeh N, et al. Comparison of severity of osteoporosis in women with primary hypothyroidism and healthy women. J Isfahan Med Sch 2012; 30(198):1-9.44.Maddah M, Sharami SH, Karandish M. Educational difference in the prevalence of osteoporosis in postmenopausal women: a study in northern Iran. BMC Public Health 2011; 11:845.45.Saei Gharenaz M, Ozgoli G, Aghdashi MA, Salmany F. Relationship between depression and osteoporosis in woman. J Urmia Univ Med Sci 2015; 26(1):10-6.46.Keramat A, Patwardhan B, Larijani B, Chopra A, Mithal A, Chakravarty D, et al. The assessment of osteoporosis risk factors in Iranian women compared with Indian women. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9:28.47.Shokr EP, Rivaz M, Robat JM. Prevalence of risk factors of osteoporosis in post menopausal women in Shiraz, Southern Iran. Iran Red Crescent Med J 2008; 10(3):190-3.48.Mojibian M, Yazdi LK, Pakdel S. Osteoporosis In postmenopausal women in Yazd. Maturitas 2009; 63(1):S91.49.Shabani R, Jamshidi L, Hojatoleslami S, Shirmohammadi T. The prevalence of osteoporosis and its relationship with lifestyle of women in Hamedan-Iran. Maturitas 2009; 63:S94.50.Saei Gharenaz M, Ozgoli G, Aghdashi M, Salmani F. Prevalence and risk factors of osteoporosis in women referring to the bone densitometry academic center in Urmia, Iran. Global J Health Sci 2016; 8(7):135.51.Amiri M, Nabipour I, Larijani B, Beigi S, Assadi M, Amiri Z, et al. The relationship of absolute poverty and bone mineral density in postmenopausal Iranian women. Int J Public Health 2008; 53(6):290-6.52.Bayat NO, Hajiamini Z, Paidar M, Ebadi A, Parandeh A. Risk factors of low bone mineral density in premenopausal women in military families. J Mil Med 2010; 12(1):1-6.53.Dabbaghmanesh MH, Sabet R, Aria A. Performance of osteoporosis risk assessment tools in Irainian postmenopoausal women. Int J Endocrinol Metab 2007; 1(13):26-32.##•شیَعپَکیاستخَای در سًبی یبئسِایزاًی10154.Dabaghmanesh M, Soltani A, Ardeshir Larijani M, Pajoohi M, Adibi H, Hamidi A. The consistence level of QUS and DXA methods in the diagnosis of osteoporosis. South Med 2002; 5(1):50-5.55.Hamidi Z, Mahdavi-mazdeh M, Maziar S, Keshtkar AA, Pajouhi M. Correlation between QUS of phalanx and DXA in assessment of bone structure in patients under hemodialysis. J Reprod Infertil 2005;6(1):93-7. (Persian).56.Moghimi N, Rahimi E, Derakhshan S, Farhadifar F. Osteoporosis in postmenopausal diabetic women; prevalence and related factors. Iran J Nucl Med 2008; 16(2):28-33.57.Salimzadeh A, Forough B, Olia B, Sharghi S, Alishiri G, Ghasemzadeh A. The cut-off point of dual energy X-ray and laser (DXL) of calcaneus osteoporosis diagnosis in postmenopausal women. Iran J Radiat Res 2005; 3(2):69-72.58.Sedaghat M, Hamidi Z, Soltani A, Hosseinnezhad A, Rahimi E, Ardeshir Larijani M. How is the agreement of DXA and qus of phalanx in defining osteoporosis in healthy postmenopausal women. Zahedan J Res Med Sci 2003; 5(2):101-5. (Persian). 59.Hossein-Nezhad A, Larijani B, Pajouhi M, Adibi H, Maghbouli J. Type 2 diabetes mellitus and the effects of lifestyle on bone mineral density in pre-and postmenopausal women. Iran J Diabetes Metab 2004; 3(1):13-23.60.Mobini M, Kashi Z, Ghobadifar A. Prevalence and associated factors of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis. Caspian J Intern Med 2012; 3(3):447-50.61.Soltani A, Khalegh NejadTabari N, Pajoohi M, Adibi H, Rahemi I, Larijani B. Prevalence of discordance between different skeletal sites in patients' referred to the BMD center of Shariati hospital, 2000-2003. J East Phys 2003; 5(2):87-92.62.Omrani GR, Masoompour SM, Hamidi A, Mardanifard HA, Taghavi S, Talezadeh P, et al. Bone mineral density in the normal Iranian population: a comparison with American reference data. Arch Osteoporos 2006; 1(1-2):29-35.63.Salamat MR, Tavakoli MB, Salehi M, Pishva E, Salari AH, Tabesh F. Comparison of bone mineral density in Isfahani women with other populations: the impact on diagnosis of using different normal ranges. Asian J Sci Res 2009; 2:61-7.64.Khojastehpour L, Shahidi SH, Barghan S, Aflaki EL. Efficacy of panoramic mandibular index in diagnosing osteoporosis in women. J Dentistry Tehran Univ Med Sci 2009; 6(1):11-5.65.Larijani B, Dabagh Manesh H, Sedaghat M, Akrami M, Hamidi Z, Rahimi E. Cut-off point identification for quantitative ultrasonography in comparison to dual X-ray absorptiometry to diagnose osteoporotic menopausal women. Iran J Endocrinol Metab 2004; 6(1):39-45. (Persian).66.Amiri M, Larijani B, Nabipour I, Moosavi S, Amiri Z, Soltanian A, et al. The prevalence of osteoporosis in 20-69 years old women in Bushehr port. ISMJ 2004; 7(1):61-9.67.Heidari B, Heidari P, Ghazi Mir Saeid MA, Amini SH. Evaluation of bone mass in post-menopausal women presenting with back pain. Iran J Endocrino Metab 2006; 7(4):341-6.68.Nasrollahi F, Nikpour S, Shokrabi S, Haghani H. Correlation between reproductive factorsand osteoporosis among women. Iran J Nurs 2006; 19(46):79-89.69.Maghbooli Z, Hossein nezhad A, Khoshniat M, Adibi H, Mohammadzadeh N, Larijani B. A study of bone mineral density in diabetes mellitus patients. Iran J Publ Health 2007; Supple:37-44.70.Sharemi SH, Milani F, Alizade A, Ranjbar Z, Shakiba M, Mohamadi A. Risk factors of osteoporosis in women over 50 years of age: a population based study in the north of Iran. Turkish German Gynecol Assoc 2008; 9(1):38-44.71.Zamani B, Ebadi SA, Ahmadvand A, Moosavi GA.The Frequency of Osteoporosis in hip fracture following minor trauma and the resulting mortality rate and direct treatment costs in patients over 45 years old in Kashan Naghavi Hospital during 2005-2007. J Kerman Univ Med Sci Health Serv 2010; 17(2):137-44.72.Nikpour S, Nasrollahi F, Shokrabi S, Haghani H. Life style factors related to women’s osteoporosis. Iran J Nurs 2009; 22(58):9-21.73.Anjazab B, Soleimani H, Khoshbin A. The relationship between milk and diary consumption and osteoporosis in postmenopausalwomen. Ninth International Congress of Iran Nutrition, Tehran, Iran; 2006.74.Shams M, Homayouni K, Hamidi A, Sadegholvad A, Omrani GR. Leptin and bone mineral density in healthy postmenopausal Iranian women: a populationbased study. Int J Endocrinol Metab 2006; 4(2):70-7.75.Haussler B, Goth H, Gol D, Glaeske G, Pientka L, Felsenberg D. Epidemiology, treatment and cost of osteoporosis in Germany-The bone EVA study. Osteoporosis Int 2007; 18(1):77-84##Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998; 338(11):736-46. 2.Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2005; 16(2):S3-7.3.Hanley DA, Joss RG. Prevention and management of osteoporosis: consensus statements from the scientific advisory board of the osteoporosis society of Canada. CMAJ 1996; 155(7):921-3.4.Cortet B, Blotman F, Debiais F, Huas D, Mercier F, Rousseaux C, et al. Management of osteoporosis and associated quality of life in post menopausal women. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12(1):7.5.Bagheri P, Haghdoost A, Eshagh D, Halimi L, Vafaei Z, Farhang Nya M, et al. Ultra analysis of prevalence of osteoporosis in iranian women "a systematic review and meta-analysis". Iran J Endocrinol Metab 2011; 13(3):315-25.6.Larijani B, Soltani A, Pajouhi M, Bastanhagh M, Mirfezi Z, Dashti R, et al. Bone mineral density variations in 20-69 yr. population of Tehran/Iran. Iran South Med J 2005; 5(1):41-9.##•شیَعپَکیاستخَای در سًبی یبئسِایزاًی997.Osteoporosis: review of the evidence prevention, diagnosis, treatment and cost effectiveness analysis. Osteoporos Int 1998; 8:7-80.8.Bayat N, Haji AZ, Alishiri G, Ebadi A, Hosseini M, Laluee A. Frequency of osteoporosis and osteopenia in Post Menopausal Military family’s women. Ann Mil Health Sci Res 2008; 6(1):25-30. (Persian). 9.Khoury MJ. Genetic and epidemiologic approaches to searches of gene environment interaction: the case of osteoporosis. Am Epidemiol 1998; 147(1):1-2.10.Jamshidian Tehrani M, Kalantari N, Azadbakht L, Esmaillzadeh A, Rajaie AR Houshiar-Rad A,et al. Osteoporosis risk factors in Tehrani women aged 40-60 years. Iran J Endocrin Metab 2004; 6(2):139-45.11.Naemi S, Sadaghat L. Study of knowledge and practice of physiotherapists toward osteoporosis in Tehran in1999-2000. J Res Med Sci 2003; 27(1):57-62.12.Smeets-Goevaers CG, Lesusink GL, Papapoulos SE, Maartens LW, Keyze JJ, Weerdenburg JP, et al. The prevalence of low bone mineral density in Dutch perimenopausal women: the Eindhoven perimenopausal osteoporosis study. Osteoporos Int 1998; 8(5):404-9.13.Abolhassani F, Mohammadi M, Soltani A. Burden of osteoporosis in Iran. Iran J Public Health 2004; 6(1):18-28.14.Pajouhi M, Komeylian Z, Sedaghat M, Baradar J, Soltani A, Larijani B. Efficacy of educational pamphlets for improvement of knowledge and practice in patients with osteoporosis. Payesh 2004; 3(1):67-74. (Persian). 15.Torshizi L, Anoosheh M, Ghofranipour F, Ahmadi F, Houshyar Rad A. The effect of education based on health belief model on preventive factors of osteoporosis among postmenopausal women. Iran JNurs 2009; 22(59):71-82.16.Keramat A, Larijani B, Hosseinnezhad A, Hosseinnejad A, Chopra A, Patwardha B. Risk factors for osteoporosis in urban Iranian postmenopausal women (A center based study). Knowl Health 2007; 2(3):36-41.17.Rasooli F, Haj Amiry P, Mahmoodi M, Abdoli S. Assessment of the application for preventive factors of osteoporosis, in menopausal women referred to the health care centers in Tehran University of Medical Sciences. J Hayat 2002; 8(2):4-11. (Persian). 18.Scheiber LB, Torregrosa L. Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis. Semin Arthritis Rheum 1998; 27(4):245-61.19.Leslie M, St Pierre RW. Osteoporosis: implications for risk reduction in the college setting. J Am Coll Health 1999; 48(2):67-71.20.Tsao LI. Relieving discomforts: the help-seeking experiences of Chinese premenopausal women in Taiwan. J Adv Nurs 2002; 39(6):580-8.21.Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17(12):1726-33.22.Soltani A, Pazhouhi M, Bastan HM, Mirfeizi S, Dashti R, Hosseinnezhad A. Bone mineral density variations in 20-69 yr. population of Tehran/Iran. Iran South Med J 2002; 5(1):41-9. (Persian). 23.Watts N. Focus on primary care postmenopausal osteoporosis. Obstet Gynecol Surv 2000; 55(12):S49-55.24.Ebrahimof S, Hoseinnejad A, Hoshiar Rad A, Rahmani M, Valaie N, Larijani B, et al. Evaluation of association between fruits and vegetables consuming and bone turn over in postmenopausal women. Pejouhandeh J 2007; 2(3):159-65. (Persian). 25.Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359(9319):1761-7.26.Munch S, Shapiro S. The silent thief: osteoporosis and women's health care across the life span. Health Soc Work 2006; 31(1):44-53.27.Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int 2006; 17(5):637-50.28.Dempster D. Osteoporosis and the burden of osteoporosis related fractures. Am J Manag Care 2011; 17(6):164-9.29.Motaghi P, Payami S, Mowla HK. Evaluation of osteoporosis risk assessment instrument (ORAI) in Iranian postmenopausal women. Sci Med J 2011; 9(6):563-8.30.Taheripanah R, Emam MM, Emadodin M, Entezari A, Nosoohi M, Sohanaki M. Efficacy of bone mass density measurement with quantitative ultrasound compared with standard DEXA method in the diagnosis of osteoporosis and osteopenia. Pejouhandeh J 2010; 15(1):19-25. (Persian). ##•فزّبد ّوتی ٍّوکبرای10031.Ahmadzade A, Rajaee A, Rezaeian S, Tejari F, Emam MM, Moslemizade M. Comparative evaluation of the OST and SCORE for prediction of osteoporosis in postmenopausal women. Pejouhandeh J 2010; 15(4):165-70. (Persian).32.Aghaei M, Sedighi S, Behnampour N, Jamshir M, Agh A, Shojaa B. Prevalence and risk factors of osteoporosis in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: a brief report. Tehran Univ Med J 2012; 70(7):447-51. (Persian). 33.Hassanzadeh J, Nasimi B, Ranjbar OG, Moradi NM, Mohammadbeigi A. Evaluating the quality of life of osteoporotic postmenopausal women. Iran J Endocrinol Metab 2012; 14(3):234-40.34.Etemadrezaei F, Shariati Sarabi J, Hateffard M, Soltanifar A, Rahmani S. Frequency of osteoporosis and osteopenia in post menopausal women in Mashhad city, between 2010-2011. Med J Mashhad Univ Med Sci 2014; 56(6):369-75. (Persian). 35.Derakhshan S, Salehi R, Reshadmanesh N. Prevalence of osteoporosis, osteopenia and their related factors in post menopausal women referring to Kurdistan densitometry center. Sci J Kurdestan Univ Med Sci 2006; 11(2):59-67. (Persian).36.Dashti GH, Salamat MO, Assi QO, Salamat AM. Bone mineral density in women of different age groups in Isfahan, Iran in 2013-2014. J Isfahan Med Sch 2016; 33(365):2271-8. (Persian).37.Eghbali SS, Nabipoor I, Dehghani Z. Prevalence of osteoporosis in women over 50 years old in Bushehr port. South Med J 2008; 11(2):163-9.38.Nobakht Motlagh B, Khani Jeihooni A, Hidarnia A, Kaveh M, Hajizadeh E, Babaei Heydarabadi A, et al. Prevalence of osteoporosis and its related factors in women referred to Fasa`s densitometry center. Sci J Ilam Univ Med Sci 2013; 21(4):150-8.39.Farrokhseresht R, Solati M, Azizi M, Sarafraz M. Bone mineral density evaluation of post menopausal women who referred to Shahid Mohammadi hospital BMD center. Hormozgan Univ Med Sci 2013; 17(6): 515-20. (Persian). 40.Yazdani SH, Iranpour AB, Sohrabi M, Kolahi A, Sarbaksh P. The determination of clinical decision rule for estimation of mineral bone density in Iranian women. Iran Endocrinol Metab 2008; 10(5):511-8. (Persian). 41.Aghajanpoor M, Salari A, Karimifar M, Zamani A, Salesi M, Mottaghi P. Comparison of the prevalence of osteopenia and osteoporosis in diabetic postmenopausal women with nondiabetic women. J Isfahan Med Sch 2016; 32(289):1-12. (Persian). 42.Keramat A, Larijani B, Adibi H, Chopra A, Kunjir VR, Patwardh B. Association between demographic factors and osteoporosis in urban Iranian postmenopausal women. Iran J Public Health 2004; 6(1):34-42.43.Esmaili F, Hossein Salari A, Karimifar M, Kachuei A, Farajzadegan Z, Nazemzadeh N, et al. Comparison of severity of osteoporosis in women with primary hypothyroidism and healthy women. J Isfahan Med Sch 2012; 30(198):1-9.44.Maddah M, Sharami SH, Karandish M. Educational difference in the prevalence of osteoporosis in postmenopausal women: a study in northern Iran. BMC Public Health 2011; 11:845.45.Saei Gharenaz M, Ozgoli G, Aghdashi MA, Salmany F. Relationship between depression and osteoporosis in woman. J Urmia Univ Med Sci 2015; 26(1):10-6.46.Keramat A, Patwardhan B, Larijani B, Chopra A, Mithal A, Chakravarty D, et al. The assessment of osteoporosis risk factors in Iranian women compared with Indian women. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9:28.47.Shokr EP, Rivaz M, Robat JM. Prevalence of risk factors of osteoporosis in post menopausal women in Shiraz, Southern Iran. Iran Red Crescent Med J 2008; 10(3):190-3.48.Mojibian M, Yazdi LK, Pakdel S. Osteoporosis In postmenopausal women in Yazd. Maturitas 2009; 63(1):S91.49.Shabani R, Jamshidi L, Hojatoleslami S, Shirmohammadi T. The prevalence of osteoporosis and its relationship with lifestyle of women in Hamedan-Iran. Maturitas 2009; 63:S94.50.Saei Gharenaz M, Ozgoli G, Aghdashi M, Salmani F. Prevalence and risk factors of osteoporosis in women referring to the bone densitometry academic center in Urmia, Iran. Global J Health Sci 2016; 8(7):135.51.Amiri M, Nabipour I, Larijani B, Beigi S, Assadi M, Amiri Z, et al. The relationship of absolute poverty and bone mineral density in postmenopausal Iranian women. Int J Public Health 2008; 53(6):290-6.52.Bayat NO, Hajiamini Z, Paidar M, Ebadi A, Parandeh A. Risk factors of low bone mineral density in premenopausal women in military families. J Mil Med 2010; 12(1):1-6.53.Dabbaghmanesh MH, Sabet R, Aria A. Performance of osteoporosis risk assessment tools in Irainian postmenopoausal women. Int J Endocrinol Metab 2007; 1(13):26-32.##•شیَعپَکیاستخَای در سًبی یبئسِایزاًی10154.Dabaghmanesh M, Soltani A, Ardeshir Larijani M, Pajoohi M, Adibi H, Hamidi A. The consistence level of QUS and DXA methods in the diagnosis of osteoporosis. South Med 2002; 5(1):50-5.55.Hamidi Z, Mahdavi-mazdeh M, Maziar S, Keshtkar AA, Pajouhi M. Correlation between QUS of phalanx and DXA in assessment of bone structure in patients under hemodialysis. J Reprod Infertil 2005;6(1):93-7. (Persian).56.Moghimi N, Rahimi E, Derakhshan S, Farhadifar F. Osteoporosis in postmenopausal diabetic women; prevalence and related factors. Iran J Nucl Med 2008; 16(2):28-33.57.Salimzadeh A, Forough B, Olia B, Sharghi S, Alishiri G, Ghasemzadeh A. The cut-off point of dual energy X-ray and laser (DXL) of calcaneus osteoporosis diagnosis in postmenopausal women. Iran J Radiat Res 2005; 3(2):69-72.58.Sedaghat M, Hamidi Z, Soltani A, Hosseinnezhad A, Rahimi E, Ardeshir Larijani M. How is the agreement of DXA and qus of phalanx in defining osteoporosis in healthy postmenopausal women. Zahedan J Res Med Sci 2003; 5(2):101-5. (Persian). 59.Hossein-Nezhad A, Larijani B, Pajouhi M, Adibi H, Maghbouli J. Type 2 diabetes mellitus and the effects of lifestyle on bone mineral density in pre-and postmenopausal women. Iran J Diabetes Metab 2004; 3(1):13-23.60.Mobini M, Kashi Z, Ghobadifar A. Prevalence and associated factors of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis. Caspian J Intern Med 2012; 3(3):447-50.61.Soltani A, Khalegh NejadTabari N, Pajoohi M, Adibi H, Rahemi I, Larijani B. Prevalence of discordance between different skeletal sites in patients' referred to the BMD center of Shariati hospital, 2000-2003. J East Phys 2003; 5(2):87-92.62.Omrani GR, Masoompour SM, Hamidi A, Mardanifard HA, Taghavi S, Talezadeh P, et al. Bone mineral density in the normal Iranian population: a comparison with American reference data. Arch Osteoporos 2006; 1(1-2):29-35.63.Salamat MR, Tavakoli MB, Salehi M, Pishva E, Salari AH, Tabesh F. Comparison of bone mineral density in Isfahani women with other populations: the impact on diagnosis of using different normal ranges. Asian J Sci Res 2009; 2:61-7.64.Khojastehpour L, Shahidi SH, Barghan S, Aflaki EL. Efficacy of panoramic mandibular index in diagnosing osteoporosis in women. J Dentistry Tehran Univ Med Sci 2009; 6(1):11-5.65.Larijani B, Dabagh Manesh H, Sedaghat M, Akrami M, Hamidi Z, Rahimi E. Cut-off point identification for quantitative ultrasonography in comparison to dual X-ray absorptiometry to diagnose osteoporotic menopausal women. Iran J Endocrinol Metab 2004; 6(1):39-45. (Persian).66.Amiri M, Larijani B, Nabipour I, Moosavi S, Amiri Z, Soltanian A, et al. The prevalence of osteoporosis in 20-69 years old women in Bushehr port. ISMJ 2004; 7(1):61-9.67.Heidari B, Heidari P, Ghazi Mir Saeid MA, Amini SH. Evaluation of bone mass in post-menopausal women presenting with back pain. Iran J Endocrino Metab 2006; 7(4):341-6.68.Nasrollahi F, Nikpour S, Shokrabi S, Haghani H. Correlation between reproductive factorsand osteoporosis among women. Iran J Nurs 2006; 19(46):79-89.69.Maghbooli Z, Hossein nezhad A, Khoshniat M, Adibi H, Mohammadzadeh N, Larijani B. A study of bone mineral density in diabetes mellitus patients. Iran J Publ Health 2007; Supple:37-44.70.Sharemi SH, Milani F, Alizade A, Ranjbar Z, Shakiba M, Mohamadi A. Risk factors of osteoporosis in women over 50 years of age: a population based study in the north of Iran. Turkish German Gynecol Assoc 2008; 9(1):38-44.71.Zamani B, Ebadi SA, Ahmadvand A, Moosavi GA.The Frequency of Osteoporosis in hip fracture following minor trauma and the resulting mortality rate and direct treatment costs in patients over 45 years old in Kashan Naghavi Hospital during 2005-2007. J Kerman Univ Med Sci Health Serv 2010; 17(2):137-44.72.Nikpour S, Nasrollahi F, Shokrabi S, Haghani H. Life style factors related to women’s osteoporosis. Iran J Nurs 2009; 22(58):9-21.73.Anjazab B, Soleimani H, Khoshbin A. The relationship between milk and diary consumption and osteoporosis in postmenopausalwomen. Ninth International Congress of Iran Nutrition, Tehran, Iran; 2006.74.Shams M, Homayouni K, Hamidi A, Sadegholvad A, Omrani GR. Leptin and bone mineral density in healthy postmenopausal Iranian women: a populationbased study. Int J Endocrinol Metab 2006; 4(2):70-7.75.Haussler B, Goth H, Gol D, Glaeske G, Pientka L, Felsenberg D. Epidemiology, treatment and cost of osteoporosis in Germany-The bone EVA study. Osteoporosis Int 2007; 18(1):77-84 ##

Evaluating the risk factors of congenital hypothyroidism in the newborns in Mahshhar during 2005-2011 based on prevention model بررسی عوامل خطرمرتبط با هیپوتیروئیدی مادرزادی در نوزادان تازه متولد شده بین سالهای 1395-1389 در شهرستان ماهشهروارائه یک مدل پیشگیری 2 1 بررسی عوامل خطرمرتبط با هیپوتیروئیدی مادرزادی در نوزادان تازه متولد شده بین سالهای 1395-1389 در شهرستان ماهشهروارائه یک مدل پیشگیری یپوتیروئیدی مادرزادی یکی از شایعترین علل قابل پیشگیری عقب ماندگی ذهنی است. شیوع این بیماری در دنیا به طور متوسط یک مورد در هر سه هزار تا چهار هزار تولد است. شیوع این بیماری در شهرستان بروجرد بطور قابل توجهی بالاتر از میانگین جهانی می باشد. لذا این مطالعه با هدف بررسی برخی عوامل خطر هیپوتیروئیدی مادرزادی انجام گردید. این مطالعه یک پژوهش توصیفی است. جامعه مورد مطالعه نوزادان متولد شده از اول فروردین تا آخر اسفند سال 1387 در شهرستان بروجرد بودند که تحت غربالگری کم کاری مادرزادی تیروئید قرار گرفتند. نوزادان با TSH بیشتر یا مساوی 5 فراخوانده شدند. سپس سطح سرمی TSH آن ها اندازه گیری شد. نوزادان با سطح سرمی ......... ، بیمار مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید محسوب شدند. از 5957 نوزاد متولد شده، 462 (75%7) نوزاد فراخوانده شدند. از این تعداد 15 نوزاد هیپوتیروئید در نظر گرفته شدند. شیوع بیماری 1 در 397 تولد زنده به دست آمد. دختران 34/33% بیشتر از پسران مبتلا به هیپوتیروئیدی مادرزادی بودند. میزان شیوع هیپوتیروئیدی مادرزادی در این مطالعه در فصول بهار، تابستان، پاییز و زمستان به ترتیب برابر با 1 در 746، 309، 362 و 367 تولد زنده بود. 60% از نوزادان مبتلا به هیپوتیروئیدی والدین آنها ازدواج فامیلی داشتند که 26/7درصد از آنها با خویشاوند درجه سه بود. باتوجه به شیوع بالای بیماری در کشور و عوارض جبران ناپذیر مغزی درصورت عدم تشخیص و درمان به موقع لذا آموزش بیشتر و پیشگیری در این زمینه لازم می باشد. از آنجا که در مورد نقش تغییرات فصلی در بروز هیپوتیروئیدی مادرزادی اختلاف نظر وجود دارد نیاز به بررسی های بیشتر در مناطق جغرافیایی مختلف، مدت زمان طولانی و با حجم نمونه بزرگ می باشد References: 1. Hashemipor M, Amini M, Iranpor R, Javadi A, Sadri GH, Javaheri N, et al. High prevalence of congenital hypothyroidism in Isfahan. Iran J Endocrinal Metab, 2004;6(1):13-19. 2. Hashemipour M, Taghavi A, Masiiebi Z, Iranpour R, Amini M , Haghighi S, et al. Screening for congenital hypothyroidism in Kashan 2004. J Mazandaran Univ Med Sci, 2004;14(45):83-92. 3. Sffari F, Karimzadeh T, Mostfaiee F, Mahram M. Screening for congenital hypothyroidism in Qazvin provice (2006-2008). J Qazvin Univ Med Sci, 2009;12(4):43- 49. 4. Ordookhani A, Hedayati M, Mirmiran P, Hajipour R, Azizi F. high prevalence of neonatal hypothyroidism in Tehran. Iran J Endocrinal Metab, 2000; (4):263-277 5. Ordookhani A, Mirsaiid ghazi A, Hajipour R, Mirmiran P, Hedayati M, Azizi F. Screening of congenital hypothyroidism: before and after iodinesupplementation in Iran. Iran J Endocrinal Metab, 2000;2(2):93-98 6. Akha O, SHabani M, Kosaryan M, GHafari V, Sajadi sarvi N. Prevalence of congenital hypothyroidism in mazandaran province 2008. J Mazandaran Univ Med Sci, 20011;21(84):63-70 7. Asadikaram GH, Aminzade F, SHeykhfatholahi M, Masodpor N, Ryahi B, Uosefnya N, et al. high reCall rate the screening program for congenital hypothyroidism in Rafsanjan. Iran J Endocrinal Metab, 2004;6(1):21-26 8. Esmailnasab n, Mosses ghaffari B, Afkhamzadeh A. investigation of the risk factors for congenital hypothyroidism in the newborns in Kurdistan province. Sci J Kurdistan Univ Med Sci, 2013;17(4):103-108 9. Hasani N, Dehghan B, Amini M, Heidari K, Sajadi A, Ajami A, et al. Hypothyroidism: Is familial factors play a role in the disease?. J Isfahan Med Sci, 2009;27(94):135-142 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/27 1396/7/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/24 1396/8/2 خیرالله اسدالهی Khairollah Asadolahi مرکز تحقیقات آسیب‌های روانی و اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران masoud_1241@yahoo.co.uk فریده جمشیدی مقدم farideh jamshidi moghadam ایران jamshidif322@gmail.com شیوع هیپوتیروئیدی مادرزادی تغییرات فصلی نوزاد ##References:##1. Hashemipor M, Amini M, Iranpor R, Javadi A, Sadri GH, Javaheri N, et al. High##prevalence of congenital hypothyroidism in Isfahan. Iran J Endocrinal Metab,##2004;6(1):13-19.##2. Hashemipour M, Taghavi A, Masiiebi Z, Iranpour R, Amini M , Haghighi S, et al.##Screening for congenital hypothyroidism in Kashan 2004. J Mazandaran Univ Med Sci,##2004;14(45):83-92.##3. Sffari F, Karimzadeh T, Mostfaiee F, Mahram M. Screening for congenital##hypothyroidism in Qazvin provice (2006-2008). J Qazvin Univ Med Sci, 2009;12(4):43-##49.##4. Ordookhani A, Hedayati M, Mirmiran P, Hajipour R, Azizi F. high prevalence of##neonatal hypothyroidism in Tehran. Iran J Endocrinal Metab, 2000; (4):263-277##5. Ordookhani A, Mirsaiid ghazi A, Hajipour R, Mirmiran P, Hedayati M, Azizi F.##Screening of congenital hypothyroidism: before and after iodinesupplementation in Iran.##Iran J Endocrinal Metab, 2000;2(2):93-98##6. Akha O, SHabani M, Kosaryan M, GHafari V, Sajadi sarvi N. Prevalence of congenital##hypothyroidism in mazandaran province 2008. J Mazandaran Univ Med Sci,##20011;21(84):63-70##7. Asadikaram GH, Aminzade F, SHeykhfatholahi M, Masodpor N, Ryahi B, Uosefnya##N, et al. high reCall rate the screening program for congenital hypothyroidism in##Rafsanjan. Iran J Endocrinal Metab, 2004;6(1):21-26##8. Esmailnasab n, Mosses ghaffari B, Afkhamzadeh A. investigation of the risk factors for##congenital hypothyroidism in the newborns in Kurdistan province. Sci J Kurdistan Univ##Med Sci, 2013;17(4):103-108##9. Hasani N, Dehghan B, Amini M, Heidari K, Sajadi A, Ajami A, et al. Hypothyroidism:##Is familial factors play a role in the disease?. J Isfahan Med Sci, 2009;27(94):135-142 ##

The effect of gluten- and casein- free diet on children with autism spectrum disorders (A systematic review and metanalysis) تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم( مرور سیستماتیک و متاآنالیز) 2 1 <meta http-equiv=Content-Type content="text/html; charset=utf-8"><meta name=ProgId content=Word.Document><meta name=Generator content="Microsoft Word 15"><meta name=Originator content="Microsoft Word 15"> وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایلام معاونت تحقیقات وفناوری عنوان طرح: تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم مرور سیستماتیک و متاآنالیز مجری طرح: مریم دلدار استاد راهنما: دکتر کورش سایه میری سال1398 سپاسگزاری و قدردانی سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید. از استاد با کمالات و شایسته؛ جناب آقای دکتر کوروش سایه میری که در کمال سعه صدر، با حسن خلق و فروتنی، از هیچ کمکی در این عرصه بر من دریغ ننمودند و زحمت راهنمایی این طرح را بر عهده گرفتند و همچنین جناب آقای دکتر پرویز کریمی که مشاور من در این طرح بودند کمال تشکر و قدردانی را دارم. تقدیم به : پدر و مادر عزیزم، به پاس تعبیر عظیم و انسانی شان از کلمه ایثار و از خودگذشتگی و به پاس عاطفه سرشار و گرمای امیدبخش وجودشان که در این سردترین روزگاران بهترین پشتیبان من است. ماحصل کارم را تقدیم می کنم به فرشتگانی زیبا، معصوم و دوست داشتنی که گویی عالمشان با ما متفاوت است، تقدیم به کودکان اوتیسم. چکیده سابقه و هدف: اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است. اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست؛ با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط، خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند. حدس زده می شود که رژیم ها ممکن است تأثیر روی سلامت روحی و تندرستی در انواعی از علایم رفتاری اوتیسم داشته باشد که کیفیت زندگی در این طیف را بهبود بخشد. هدف ازاین مطالعه بررسی تاثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. روش کار: کلیه ی پایگاه های اطلاع رسانی داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed, Cochrane, science direct,scopus با استفاده از کلیدواژه هایAutism, Gluten free, Casein free بدون محدودیت زمانی بررسی شدند. در ابتدا 224مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. با مرور عناوین 13مقاله ی کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. نتایج مطالعات با استفاده از مدل اثرات ثابت متا آنالیز با هم ترکیب شدند و همچنین برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و برای تحلیل داده ها از نرم افزار Stata Ver. 14 استفاده شد. یافته ها: با ادغام نتایج این 9 مطالعه با تعداد 235 شرکت کننده ی اوتیسمی و با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز در گروه های مداخله نشان داده شد که رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان اوتیسمی تاثیر معنی داری داشته است بطوری که در شاخصbehavior دارای اندازه اثر(0.001=P)0.27-SMD= با فاصله اطمینان (0.116- 0.424-) و در برچسب language دارای اندازه اثر(0.012=P) 0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) و در برچسبsociability دارای اندازه اثر(0.001=P)0.51-SMD= با فاصله اطمینان (0.22- 0.801-) می باشد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثر(0.001=P) 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) در برچسب behavior می باشد. نتیجه گیری: با توجه به اینکه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای خاص، زبان و اجتماعی بودن کودکان اوتیسمی مؤثر است می توان این رژیم را برای بهبود علائم رفتاری کودکان اوتیسمی به کار برد. کلمات کلیدی: فاقد گلوتن، فاقد کازئین، اوتیسم، اوتیستیک فهرست مطالب عنوان صفحه چکیده……………………………………………………………………………………….4 فصل اول: کلیات پژوهش...........................................................................................................................................10 1-1 بیان مسئله..........................................................................................................................................................11 1-2 اهداف و کلیات...................................................................................................................................................12 1-2-1 اهداف کلی.....................................................................................................................................................12 1-2-2 اهداف اختصاصی..........................................................................................................................................12 1-2-3 اهداف کاربردی..........................................................................................................................................12 1-2-4 سوالات پژوهش..........................................................................................................................................12 فصل دوم: چارچوب نظری و بررسی متون..........................................................................................................13 2-1 تعاریف...............................................................................................................................................................14 2-2 درمان های رایج..............................................................................................................................................14 2-3 مروری بر مطالعات انجام شده.....................................................................................................................16 فصل سوم: روش پژوهش........................................................................................................................................18 3-1 انواع مطالعه......................................................................................................................................................19 3-2 روش جستجو..................................................................................................................................................19 3-3 تحلیل آماری...................................................................................................................................................19 فصل چهارم: یافته های پژوهش...........................................................................................................................22 4-1 نتایج................................................................................................................................................................23 فصل پنجم: بحث و منابع....................................................................................................................................47 5-1 بحث...............................................................................................................................................................48 5-2 محدودیت ها................................................................................................................................................48 5-3 نتیجه............................................................................................................................................................49 منابع و مآخذ..........................................................................................................................................................50 فهرست جداول عنوان...........................................................................................................................................................................صفحه جدول شماره 1: مشخصات مقالات مورد بررسی و نمرات گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله.....................................25 جدول شماره 2: اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنیI2 در برچسب ها و گروه های مختلف.....................................29 فهرست نمودار عنوان.............................................................................................................................................................................. صفحه نمودار1............................................................................................................................................................................21 نمودار2............................................................................................................................................................................30 نمودار3............................................................................................................................................................................31 نمودار4.............................................................................................................................................................................32 نمودار5.............................................................................................................................................................................33 نمودار6..............................................................................................................................................................................34 نم.دار7................................................................................................................................................................................35 نمودار8...............................................................................................................................................................................36 نمودار9................................................................................................................................................................................37 نمودار10.............................................................................................................................................................................38 نمودار11.............................................................................................................................................................................39 نمودار12............................................................................................................................................................................40 نمودار13............................................................................................................................................................................41 نمودار14............................................................................................................................................................................42 نمودار15............................................................................................................................................................................43 نمودار16............................................................................................................................................................................43 نمودار17............................................................................................................................................................................44 نمودار18..........................................................................................................................................................................44 نمودار19..........................................................................................................................................................................45 نمودار20..........................................................................................................................................................................45 نمودار21...........................................................................................................................................................................46 نمودار22...........................................................................................................................................................................46 فصل اول کلیات و اهداف پژوهش 1-1 بیان مسئله اختلال طیف اوتیسم یک سندرم پیشرفته عصبی است که قبل از سه سالگی شروع می شود و با نقص فراگیر در تعامل اجتماعی، نقص در ارتباطات و الگوهای کلیشه ای علایق و فعالیت ها مشخص می شود. هیچ علت شناخته شده ای برای ASD وجود ندارد (Mulloy et al., 2010). توضیح وقوع ASD، می تواند به پیچیدگی فنوتیپ های رفتاری و نیز دخالت های مختلف عوامل ژنتیکی و محیطی نسبت داده شود(El-Rashidy et al., 2017). اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است(Seung et al., 2007). سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از هر 160 کودک یک کودک دارای اختلال اوتیسم وجود دارد(Piwowarczyk et al., 2018). اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست (Seung et al., 2007)، با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند (Johnson et al., 2011b). سازمان بهداشت جهانی (WHO) معتقد است که "بدون سلامت، سلامت روانی وجود ندارد (Kałużna-Czaplińska and Jóźwik-Pruska, 2016). بسیاری از مطالعات نشان داده اند که کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD اغلب دارای کمبود مواد غذایی، عدم تعادل متابولیکی و مشکلات گوارشی هستند. مطالعات متعدد تغذیه و رژیم غذایی را در درمان این شرایط مفید دانسته اند(Adams et al., 2018). در درمان اختلالات اوتیسم هم از طرف والدین و هم از طرف پزشکان علاقه ی رو به افزایشی به سمت مداخله در رژیم غذایی است(Pedersen et al., 2014). در سال 1983 پیشنهاد شد که محصولات حاوی گلوتن و کازئین می توانند علائم شبیه به اوتیسم را با تغییر عملکرد مغز ایجاد کنند(Ciéslińska et al., 2017). پیشنهاد شده است که پپتیدهای گلوتن و کازئین ممکن است در ریشه و روانشناسی اوتیسم نقش داشته باشند(Millward et al., 2019). پروتئین غذایی گلوتن (از گندم) و کازئین (از محصولات لبنی) شبیه هستند(Lange et al., 2015). حذف گلوتن شامل حذف همه مواد غذایی حاوی گندم، جو و جو چاودار است(Marí-Bauset et al., 2016). علاقه ی روبه افزایشی در استفاده از رژیم های فاقد گلوتن و کازئین برای بچه های با اختلالات طیف اوتیسم وجود دارد(Whiteley et al., 2010a). مطالعه حاضر به منظور تعیین اثر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم انجام شده است . از آنجا که تا کنون هیچ مطالعه ی متا آنالیز درباره ی تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی بچه های اوتیسم انجام نشده است در این مطالعه به بررسی این موضوع به روش سیستماتیک و متاآنالیز خواهیم پرداخت. 1-2 اهداف پژوهش 1-2-1 اهداف کلی تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود اختلالات طیف اوتیسم 1-2-2 اهداف اختصاصی 1- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم 2- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم 3- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود مشکلات خواب کودکان اوتیسم 4- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود روابط اجتماعی کودکان اوتیسم 5- تأثبر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای کودکان اوتیسم 1-2-3 اهداف کاربردی 1. کمک به تصمیم گیری بهتر والدین کودکان اوتیسمی در انتخاب رژیم غذایی مناسب کودکشان 2. کمک به پزشکان در شناسایی بیشتر حساسیت های کودکان اوتیسمی به مواد غذایی خاص 3. یاری رساندن به سیاست گذاری بهتر حوزه بهداشت درباره اطلاع رسانی درست به خانواده های دارای کودکان اوتیسم 1-2-4 سوالات پژوهش 1. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 2. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم را بهیود می بخشد؟ 3. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین مشکلات خواب کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 4. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین روابط اجتماعی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 5. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین رفتارهای کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ فصل دوم چارچوب نظری و بررسی متون 2-1 تعاریف اختلالات طیف اوتیسم را می توان از جمله اختلالات شایع دوران کودکی نام برد. شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است. از مشخصات کودکان دارای اختلالات اوتیسم می توان به اختلال در ارتباط و تعاملات اجتماعی و رفتارهای محدود وتکراری اشاره کرد (Mohammadi et al., 2018). آن ها تمایل به استفاده از زبان تکراری برای درک یک سری از کلمات دارند(Reichelt and Knivsberg, 2003). اوتیسم ناتوانی است که عمیقا بر ارتباط برقرار کردن کودکان و ارتباط با مردم اطراف آن ها تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیستیک (ASD) با اختلال در تعامل اجتماعی، مهارت های ارتباطی غلط یا ضعیف و نقص توسعه تخیل مشخص می شوند. این اختلالات ممکن است از دوران کودکی تا بزرگسالی ادامه یابد و بنابراین تاثیر منفی بر یادگیری دارد. شیوع روبه رشد این اختلالات توجه زیادی را به خود جلب کرده است، این اختلالات پیچیده و چند وجهی هستند. اگر چه توجه به اوتیسم به عنوان یک اختلال به نظر می رسد که جدید باشد اما حداقل از قرن 18 ام وجود داشته است. دکتر لئو کانر توصیف اولیه ای از اوتیسم در سال 1943 چاپ کرد وقتی که گروه کوچکی از بچه هایی را مشاهده کرد که خیلی از دیگر افراد کناره گیری می کردند و نسبت به بقیه بی تفاوت بودند. بچه های این طیف اساسا مشکلات یکسان ولی با درجه های متفاوت دارند. پنج اختلال در این طیف وجود دارد که هر کدام معیارهای مختلفی برای تشخیص دارند(Washnieski, 2009). از آنجا که اوتیسم هیچ علت یا درمانی ندارد، نیاز فوری به علم بیشتر در این زمینه وجود دارد(Elder et al., 2006). 2-2 درمان های رایج رایج ترین مداخله های دارویی توصیه شده، رفتار درمانی ها، آموزش والدین، درمان های شایسته، مدیریت دارویی، حمایت اجتماعی و درمان های دیگر، شامل مکمل های غذایی، رژیم های حذف ( مانندرژیم فاقد گلوتن و فاقد کازئین)، آموزش یکپارچه مربوط به شنوایی و ارتباط آسان است(Washnieski, 2009). مطالعات متعددی رفتارهای ناسازگار دراختلالات طیف اوتیسم((ASD را با اختلال عملکرد دستگاه گوارش و التهاب روده مربوط می دانند(Pusponegoro et al., 2015)، اغلب علائم گوارشی مانند اسهال یا یبوست گزارش شده است(Hyman et al., 2016b). آنها پیشنهاد می کنند که جذب غیرطبیعی گلوتن و کازئین در روده باعث تشدید شدن رفتار ناسازگارانه می شود؛ با این حال تعدادی از مطالعات هیچ ارتباطی بین علائم گوارشی و اختلالات ASD گزارش نکردند(Pusponegoro et al., 2015). گلوتن پروتئین موجود در گندم و کازئین پروتئین موجود در شیر و ماست در ایجاد بیماری اوتیسم بیش از دیگران مورد اتهام هستند. رژیم های ریزش از رایج ترین روش های جایگزین است که در کودکان اوتیسم استفاده می شود و پروتئین های گلوتن و کازئین را از بین می برد. گلوتن یک پروتئین است که در مواد غذایی حاوی گندم، جو، چاودار و ... یافت می شود و معمولا به عنوان یک افزودنی در غذاهای فرآوری شده و اقلام روزانه استفاده می شود . کازئین پروتئینی که در محصولات شیر یافت می شود. رژیم های حذف همه ی این منابع را از مصرف روزانه ی کودک حذف می کنند .(Knivsberg et al., 2002) علایم و نشانه های جسمی ، حسی، رفتاری کودکان اوتیسم متنوع است. ATEC یک پرسشنامه است که توسط موسسه تحقیقات اوتیسم برای ارزیابی اثربخشی درمان در افراد مبتلا به اوتیسم توسعه یافته است که شامل چهار زیر مقیاس است,(El-Rashidy et al., 2017) ما هم در این کار برای راحتی از این زیر مقیاس ها استفاده می کنیم و علایم و نشانه های بیماران را براساس این چهارمقیاس برچسب گذاری می کنیم. I-Speech/Language/Communication II- Sociability III- Sensory/ Cognitive Awareness IV- Health/Physical/Behavior طبق گزارشات مقالات مختلفی که در این متاآنالیز استفاده شده است سعی کردیم هر علامت گزارش شده را در برچسب مناسب خودش قرار دهیم. بنابراین برچسب هایی که ما در این متاآنالیز بررسی میکنیم عبارتند از: 1-زبان((language 2-روابط اجتماعی(sociability) 3-حسی/ ادراکی/ حرکتی(sensory/motor) 4-رفتار(behavior) برچسب language شامل: communication, verbal, speech, receptive language, expressive language برچسب sociability شامل: social, social relationship, social isolation برچسب sensory/motor شامل: sensory responces, cognitive, motor problem,Fine motor و برچسب behavior شامل :Emotional , Anxious, Somatic, Withdrawn , Sleep , Attention , Aggression Internalizing , Externalizing , Total , Affective , Anxiety , PDD , ADHD, Attend, initiate, Affectual reactions, minutes of sleep, waiking, Expectant waiting, Intelligible words,Autistic rait می باشد. 2-3 مروری بر مطالعات انجام شده susan L. Hyman و همکاران در سال 2016 به بررسی امنیت و تاثیر رژیم فاقد گلوتن وکازئین روی 14 کودک پرداختند نتایج از نظر آماری روی اندازه اثر نمودارهای فیزیولوژی ، مشکلات رفتاری و علائم اوتیسم معنادار نبود. Cynthia R. Johnson و همکاران در سال 2010 مطالعه ی آزمایشی سه ماهه ای را انجام دادند و برخی از دستاوردها را در متغیرها نشان دادند، در متغیرهایی مانند زبان، رفتار و ویژگی های اصلی تفاوت آماری معناداری بین گروه ها وجود نداشت. Gennifer Harrison و همکاران در سال 2006 در مطالعه ای اثر رژیم فاقد گلوتن وکازئین را در رفتار کودکان اوتیسم با استفاده از یک اندازه گیری دوسو کور تکرارشده به صورت تصادفی انجام دادند. داده ها در طی 12 هفته جمع آوری شد، داده ها یافته های آماری معناداری نشان نداد هرچند که بعضی والدین بهبود را در فرزندانشان گزارش کردند. HyeKyeung Seung و همکارانش مطالعه ای را در سال 2007 برای تأثیر این رژیم غذایی بر ارتباط کلامی و غیر کلامی کودکان اوتیسم بررسی کردند و داده ها بصورت تصادفی و دوسوکور جمع آوری شد که پس از 6 هفته تفاوت معناداری در ارتباط کلامی و غیر کلامی نشان ندادند. Paul whitely و همکارانش در سال 2010 مطالعه ی مورد شاهدی از رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی 26 کودک اوتیسمی همراه با رژیم و 29 شاهد بدون رژیم انجام دادند که بهبودی های معناداری در سطح اوتیستیک و رفتارهای مربوطه بعد از 8 تا 12 ماه روی این رژیم مشاهده شد. Hardiono D.Pusponegoro و همکاران در سال 2015 روی 74 کودک اوتیسمی این رژیم را به صورت دوسوکور به مدت یک هفته انجام دادند که تفاوت معناداری در علایم معدی و روده ای مشاهده نشد. در مطالعه ای دیگر که در سال 2017 روی 45 کودک دارای اختلالات اوتیسمی انجام شد ، اثر این رژیم و رژیم کتوژنیک بصورت جداگانه بررسی شد. در این مطالعه کودکان بصورت تصادفی به سه دسته 15 تایی شامل گروه کنترل، گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین و گروه رژیم کتوژنیک تقسیم شدند که گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در زبان و رفتار بهبود های معناداری را بعد از دوره ی 6 ماهه نشان دادند. K.L. REICHELT و A.-M. KNIVSBERG درمطالعه ای در سال 2002 اثر این رژیم را روی 20 کودک اوتیسمی که به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شده بودند در یک دوره یکساله بررسی کردند؛ نتایج قبل و بعد نشان داد که پیشرفت بچه هایی که در گروه رژیم بودند به طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود. این دو نویسنده قبلا هم در سال 1995 اثر این رژیم را روی 14 کودک اوتیسمی در یک دوره یکساله و 4 ساله بررسی کرده بودند که در آنجا هم پیشرفت های معناداری در گروه مداخله دیده شد. فصل سوم روش پژوهش 3-1 نوع مطالعه این مطالعه از نوع مروری و شامل کلیه ی مطالعات کارآزمایی بالینی است که تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در اختلالات طیف اوتیسم، صرف نظر از زمان مطالعه و زبان مقالات مورد بررسی قرار می دهد. پیامد مورد مطالعه بررسی میزان تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر اختلالات طیف اوتیسم براساس متغیرهای ارتباطات کلامی، ارتباطات حسی و ادراکی، روابط اجتماعی و رفتارهای کودکان اوتیسم است. 3-2 روش جستجو روش کار بصورت مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که با استفاده از کلیدواژه های Gluten free, Casein free, Autism کلیه ی پایگاه های داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed , Cochrane, science direct بدون محدودیت زمانی بررسی شدند و مقالاتی که در عنوان وچکیده شامل کلیدواژه های فوق بودند انتخاب شدند، در مرحله ی بعد مقالاتی که کارآزمایی بالینی بودند وارد مرحله ی بررسی بیشتر شدند. در ابتدا 176 مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از بررسی، 85 مقاله تکراری و دارای هم پوشانی حذف شدند و در مرحله بعد پس از مرور عناوین و چکیده 13 مقاله کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. معیار ورود کلیه ی کارآزمایی بالینی های شامل رژیم فاقد گلوتن و کازئین بدون محدودیت زمانی بودند و معیارهای خروج شامل غیر مرتبط بودن مقاله با موضوع، در دسترس نبودن مقاله، مقالات شامل رژیم فاقد گلوتن به تنهایی، مقالات شامل رژیم فاقد کازئین به تنهایی بودند. در نهایت کلیه ی تحلیل ها توسط نرم افزار spssو , stata انجام شد و برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از متارگرسیون استفاده شد. 4-3 تحلیل آماری در هر مطالعه میانگین و انحراف معیار قبل و بعد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، نام نویسنده، سال انجام تحقیق، تعداد نمونه و محل انجام مطالعه و نتیجه ی آزمون وارد نرم افزار spss شد و یکسری آنالیزهای مقدماتی روی داده ها انجام شد و چون متاآنالیز با این نرم افزار صورت نمی گیرد داده ها وارد نرم افزار stata شدند و متا آنالیز با این نرم افزار انجام شد. در هر مطالعه میانگین نمره در گروه شاهد و مورد اندازه گیری شد و اندازه اثر کلی استاندارد شده توسط فرمول زیر محاسبه شد. SMD= که Ese اندازه اثر گروه آزمایش و Esc اندازه اثر گروه کنترل است و واریانس مشترک SD توسط فرمول زیر محاسبه می شود. SD2= برای بررسی همگنی میان مقالات از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و با توجه به اینکه ناهماهنگی میان مقالات در متا آنالیزهای مختلف بین گروه های آزمایش و کنترل و یا گروه آزمایش قبل و بعد از مداخله و یا گروه کنترل قبل و بعد از مداخله در برچسب های مختلف به جز در سه مورد، معنادار نبود از روش مدل اثرات ثابت fixed effect model برای آن ها استفاده شد. برای سه موردی که ناهمگنی معنادار بود از مدل اثرات تصادفی random effect model استفاده شد. برای بررسی اثر هر مطالعه، با حذف مطالعه از هر مدل اثر کلی محاسبه شد. برای بررسی ارتباط بین سال انتشار و تعداد نمونه با اندازه اثر از مدل متا رگرسیون استفاده شد. برای بررسی اثر سوگیری انتشار از نمودار publication bias plot استفاده شد. 224 of records identified through database searching 85 of records after duplicates removed 122 of records screened 47 of records excluded 75 of full-text articles assessed for eligibility 13 of studies included in qualitative synthesis 62 of full-text articles excluded, with reasons 9 of studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) 13 مقاله کارآزمایی بالینی وارد مرحله بررسی بیشترشدند نمودار 1. فلوچارت مراحل ورود مطالعات به مرور سیستماتیک و متا آنالیز فصل چهارم یافته های پژوهش 4-1 نتایج ابتدا 224 مقاله از کلیه ی پایگاه های داخلی و خارجی انتخاب شدند که در عنوان یا چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از حذف هم پوشانی ها و مقالات کنفرانس و کتاب ها، 122 مقاله باقی ماند که با بررسی عناوین و چکیده ها 13 مقاله ی کارآزمایی بالینی انتخاب شد که 9تا از این مقالات کارآزمایی بالینی مورد بررسی، معیار ورود به مطالعه را داشتند. در این 9 مقاله با تعداد 235 نفرشرکت کننده ی اوتیسمی، 128 نفر در گروه آزمایش و 105 نفر در گروه کنترل بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلف بین 13 تا 55 نفر متغیر بود که جزئیات روش جستجو در شکل 1 نشان داده شده است. شرکت کننده ها کودکان اوتیسمی بودند. در 4 مقاله تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله در رژیم فاقد گلوتن و کازئین وجود نداشت و در 5 مقاله دیگر در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله وجود داشت، همچنین در این 5 مقاله بین گروه مداخله و کنترل هم در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری وجود داشت. 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب رفتار گزارش کرده بودند ، 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب زبان را گزارش کرده بودند. در 5 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب حسی حرکتی و در 4 مقاله زیر مقیاس های اجتماعی بودن گزارش شده بود. از این 9 مطالعه، دوتا متقاطع، یکی کوهورت و بقیه مورد-شاهدی بودند که بعضی دوسوکور و بعضی یک سو کور بودند. مقاله (Elder et al., 2006) چون بصورت متقاطع انجام شده بود اطلاعات گروه کنترل را نمی شد وارد کرد و فقط شامل اطلاعات گروه مورد هست. مقاله(Hyman et al., 2016b) هم بدلیل نوع خاص طراحی توانستیم فقط از اطلاعات گروه مداخله استفاده کنیم و فاقد گروه کنترل شد. در مقاله (Whiteley et al., 2010a) هم انحراف معیار گزارش نشده بود که میانگین انحراف معیار مقالات دیگر در برچسب های مورد نظر وارد متا آنالیز شد. behavior 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب behavior را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل فقط 5 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت(851(I2=0,pvalue=0. نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior دارای اندازه اثر 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) می باشد. در متا آنالیز بین گروه های مداخله در برچسب behavior، با حذف سه زیرمقیاس پرت 5 مطالعه وارد متا آنالیز شدند که با استفاده از روش اثرات ثابت (I2=0, pvalue=1) رژیم فاقد گلوتن و کازئین در این برچسب دارای اندازه اثر0.27-SMD= با فاصله اطمینان(0.116- 0.424-) بود. Language 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب language را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 7 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت (58(I2=0,pvalue=0.9 نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب language دارای اندازه اثر0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) می باشد. sociability 4 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب sociability را بررسی کرده بودند که اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 4 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 4 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند. با حذف یک مورد زیرمقیاس پرت با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز (I2=0,pvalue=0.604) نشان داده شد که این رژیم در برچسب sociabilityدارای اندازه اثر-0.51 SMD= با فاصله اطمینان (-0.801 -0.22) می باشد. متا آنالیز های مختلف بین گروه های مداخله و کنترل در جدول شماره 2 نشان داده شده است که به جز این چهار مورد ذکر شده بقیه معنادار نشدند. ناهمگنی میان مطالعات در متا آنالیز های مختلف مشاهده نشد. در متا آنالیز های مختلف و در برچسب های متفاوت با استفاده از متارگرسیون هیچ رابطه ی معناداری بین اندازه اثر و تعداد نمونه و همچنین اندازه اثر و سال انتشار پیدا نشد( نمودارهای6و7و8و9). نام نویسنده سال تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر تعداد نمونه کشور گروه آزمایش گروه کنترل قبل از مداخله بعد از مداخله قبل از مداخله بعد از مداخله میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار 1 HyeKyeng Seung 2007 Verbal responses 13 USA (florida) 16 27 11 12 16 27 15 18 1 HyeKyeng Seung 2007 verbal imitation 13 USA (florida) 3.85 6.9 1.85 2.23 3.85 6.9 3.54 7.84 1 HyeKyeng Seung 2007 Lexical Productions 13 USA (florida) 35 37 32 33 35 37 37 34 1 HyeKyeng Seung 2007 Utterance Productions 13 USA (florida) 42 54 36 35 42 54 45 47 2 A.M.Knivsberg 2002 Autistic traits 20 Norway 12.5 2.2 5.6 2.4 11.5 3.9 11.2 5 2 A.M.Knivsberg 2002 Nonverbal cognitive level 18 Norway 81 35.9 86.7 38.5 84.6 36.6 74.3 31.4 2 A.M.Knivsberg 2002 Linguistic age 18 Norway 55.4 32.3 66.6 35.1 47.8 23.9 55.7 28.3 2 A.M.Knivsberg 2002 Motor problem 20 Norway 29.3 13.1 26.3 11.5 24.7 14.6 27.8 12.2 3 Omnia El-Rashidy 2017 Speech 30 agypt 21.20 8.14 15.47 3.78 22.93 11.54 23 11.33 3 Omnia El-Rashidy 2017 Sociability 30 agypt 17.53 4.41 16.73 4.17 17.87 2.8 17.93 2.43 3 Omnia El-Rashidy 2017 Cognition 30 agypt 18.33 7 15.07 5.41 19.33 6.77 19.40 6.95 3 Omnia El-Rashidy 2017 Behavior 30 agypt 16.53 6.73 11.8 4.78 13.73 4.17 13.72 4.18 4 Cynthia R. Johnson 2010 Fine motor 22 USA (Pittsburgh) 28.3 12.8 28 12.1 27.9 10.8 30.1 10.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 Receptive Language 22 USA (Pittsburgh) 26.1 13.6 26.9 11.6 23.5 13.6 25 13.5 4 Cynthia R. Johnson 2010 Expressive language 22 USA (Pittsburgh) 21 10.2 25 10.5 21.5 11.6 22.9 12.9 4 Cynthia R. Johnson 2010 Emotional 22 USA (Pittsburgh) 60.3 8.05 63.9 14.8 59.8 8.87 59.8 9.96 4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxious/Depend. 22 USA (Pittsburgh) 59.1 9.23 57.4 7.75 56.7 8.8 56.8 8.17 4 Cynthia R. Johnson 2010 Somatic 22 USA (Pittsburgh) 57.4 6.19 53.3 4.5 58.5 8.35 56.7 5.65 4 Cynthia R. Johnson 2010 Withdrawn 22 USA (Pittsburgh) 71.1 9.76 72.6 10.9 73.6 10.1 69.5 10.4 4 Cynthia R. Johnson 2010 Sleep 22 USA (Pittsburgh) 57.6 9.94 53 3.51 55.8 5.33 53.6 4.65 4 Cynthia R. Johnson 2010 Attention 22 USA (Pittsburgh) 64.1 6.69 64.1 6.24 61 6.68 63.3 7.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 Aggression 22 USA (Pittsburgh) 62 13.3 59.1 9.46 56 8.56 57.3 9.91 4 Cynthia R. Johnson 2010 Internalizing 22 USA (Pittsburgh) 64 5.73 62.9 4.36 62.7 9.38 60.7 9.49 4 Cynthia R. Johnson 2010 Externalizing 22 USA (Pittsburgh) 62.8 10.8 60.5 7.48 54.5 11.3 56.5 11.4 4 Cynthia R. Johnson 2010 Affective 22 USA (Pittsburgh) 64.6 7.67 60.6 10.8 62.2 8.31 59.1 6.98 4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxiety 22 USA (Pittsburgh) 59.4 11.1 58.1 10.5 57.1 9.79 58.1 10.5 4 Cynthia R. Johnson 2010 PDD 22 USA (Pittsburgh) 75.4 5.76 75.6 5.55 73.3 7.92 71.6 7.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 ADHD 22 USA (Pittsburgh) 60.4 8.62 58.4 6.3 58.7 7.77 60.4 7.47 4 Cynthia R. Johnson 2010 Verbal 22 USA (Pittsburgh) 19 6.37 15.5 8.93 16 9.79 14.9 9.77 4 Cynthia R. Johnson 2010 Attend 22 USA (Pittsburgh) 28.1 5.46 23.4 10.3 24.2 6.68 23.3 7.84 4 Cynthia R. Johnson 2010 Initiate 22 USA (Pittsburgh) 2.38 1.92 3.5 3.67 3.46 3.28 3.58 4.52 5 Hardiono D.Pusponegoro 2015 AWPC 50 Indonesia 56.96 11.72 39.38 2.89 57.08 11.46 39.63 3.05 6 Paul Whiteley 2010 GARS-social 55 Denmark 6.96 5.71 5.38 5.78 6.41 2.43 6 2.8 6 Paul Whiteley 2010 GARS-communication 55 Denmark 7.23 15.14 5.74 19.28 7.28 19.67 5.81 22.32 6 Paul Whiteley 2010 GARS-stereotyped 55 Denmark 6.81 10.75 5.35 11.4 6.76 7.32 5.37 7.92 6 Paul Whiteley 2010 VABS-communication 55 Denmark 66.46 15.14 67.38 19.28 62.45 19.67 64.07 22.32 6 Paul Whiteley 2010 VABS-social 55 Denmark 64.58 5.71 66.12 5.78 64.03 2.43 61.21 2.8 6 Paul Whiteley 2010 VABS-daily living 55 Denmark 59.88 10.75 63.35 11.4 55.55 7.32 53.96 7.92 6 Paul Whiteley 2010 ADHD-inattention 55 Denmark 11.96 10.75 9.77 11.4 11.21 7.32 11.11 7.92 6 Paul Whiteley 2010 ADHD-hyperactivity 55 Denmark 10.31 10.75 8.62 11.4 10.79 7.32 10 7.92 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child initiating 8 USA (florida) 7.5 6.1 10.8 8.4 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child responding 8 USA (florida) 14.3 6.5 11.9 4.5 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Intelligible words 8 USA (florida) 24 43.5 30.9 36 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent initiating 8 USA (florida) 71.6 34.9 64.3 30.4 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent responding 8 USA (florida) 20.1 13.6 20.3 7.3 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Expectant waiting 8 USA (florida) 1.9 2.7 2.3 2.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Social interaction 14 Norway 53.7 15.2 65.8 15.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Social isolation 14 Norway 8.5 3.3 2.4 3.3 8 A.M.Knivsberg 2003 Language 14 Norway 71 15.2 79.7 15.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Sensory/Motor 14 Norway 72.9 12.3 80.1 12.3 8 A.M.Knivsberg 2003 Bizarre traits 14 Norway 5.3 2.2 0 2.2 9 Susan L. Hyman 2015 Language 14 USA (NewYork) 0.11- 0.3 0.01- 0.3 9 Susan L. Hyman 2015 Sensory responses 14 USA (NewYork) 0.27 0.21 0.27 0.19 9 Susan L. Hyman 2015 Sensory motor 14 USA (NewYork) 0.22 0.26 0.35 0.32 9 Susan L. Hyman 2015 Social relationships 14 USA (NewYork) 0.38- 0.17 0.25- 0.22 9 Susan L. Hyman 2015 Affectual reactions 14 USA (NewYork) 0.13 0.18 0.08 0.16 9 Susan L. Hyman 2015 Wakings 14 USA (NewYork) 0.27 0.55 0.13 0.5 9 Susan L. Hyman 2015 Minutes of sleep 14 USA (NewYork) 618 80.7 627 70.8 گروه و صفت مورد بررسی تعداد مقاله یا شاخص pvalue حد بالا حد پایین SMD pvalue I2 برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 22 0.001 0.429 0.112 0.27 0.851 0 برچسب language در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 11 0.48 0.323 0.154- 0.085 0.999 . برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 4 0.808 0.471 0.367- 0.052 0.711 0 برچسب behavior در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 29 0.001 0.116- 0.424- 0.27- 1 0 برچسب language گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 13 0.012 0.063- 0.511- 0.287- 0.958 0 برچسب sensory در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 7 0.051 0.001 0.609- 0.304- 0.9 0 برچسب social در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 5 0.001 0.22- 0.801- 0.51- 0.604 0 برچسب behavior در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 22 0.351 0.109 0.306- 0.099- 0.004 49.8% برچسب language در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 11 0.5 0.151 0.305- 0.077- 1 0 برچسب sensory/motor در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 4 0.82 0.448 0.355- 0.047 0.821 0 برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 22 0.52 0.106 0.21- 0.052- 0.641 0 برچسب language در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 11 0.644 0.184 0.297- 0.057- 0.71 0 برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 4 0.212 0.153 0.69- 0.268- 0.577 0 جدول شماره2. اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنI2 در برچسب ها و گروه های مختلف نمودار 2: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 3: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 4: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 5: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار6: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار7: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار8: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار9: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار10: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار11: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار12: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار13: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار14: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sociability: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار15: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. نمودار16: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار17: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. نمودار18: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتارقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار19: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب languageقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی تعداد نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کنند. نمودار20: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب language قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار 21: سوگرایی انتشار در برچسبbehavior قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد. نمودار 22: سوگرایی انتشار در برچسبlanguage قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد فصل پنجم بحث و منابع بحث مطالعات زیادی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در کودکان با اختلالات اوتیسم بررسی کرده اند، اما شواهد کافی برای اثرپذیری این رژیم وجود ندارد. در مطالعه (Reichelt and Knivsberg, 2003) که شرکت کننده ها این رژیم را در یک دوره ی یکساله دریافت کردند بهبودی های معناداری در شاخص های رفتاری، زبان، روابط اجتماعی و توانایی حسی/حرکتی این کودکان مشاهده شد؛ همچنین مطالعه (El-Rashidy et al., 2017) بعد از یک دوره ی6 ماهه بهبودی های معناداری در شاخص های رفتار، زبان، ATEC و CARS نشان داد. بطور مشابه مطالعه ی (Knivsberg et al., 2002) هم که در یک دوره ی یکساله این مداخله ی رژیمی را روی کودکان اوتیسمی اعمال کرده بود نتایج معنادار مثبتی را در رفتارهای اوتیسمی، ادراک غیر لغوی و مشکلات حرکتی مشاهده کرد. اما در مطالعات دیگر که دوره ی درمان کوتاه تر بوده نتایج اکثرا معنادار نشده اند، مثلا مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) در یک دوره هفت روزه و مطالعه (Johnson et al., 2011a) در یک دوره ی 3 ماهه نتایج معناداری نشان ندادند. بنابراین به علت دوره ی زمانی کوتاه بعضی مطالعات و همچنین عدم رعایت اصول تصادفی سازی کامل کارآزمایی های بالینی ارزیابی های بیشتری توصیه می گردد. مطالعه ی حاضر اولین مطالعه ی متا آنالیز با هدف بررسی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. در بررسی گروه های مداخله در مطالعات مختلف این رژیم در اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior و language وsociability دارای اندازه اثر معنادار در جهت مثبت شد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل هم نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثرمعناداری در برچسب behavior می باشد. محدودیت ها متاآنالیزی که ما در این کار انجام دادیم ترکیبی از داده ها در سراسر مطالعات برای برآورد اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم بود و اثر بیشتری نسبت به مطالعات تکی دارد. محدودیت اصلی این متاآنالیز، همانند هر مرور کلی، این است که شرکت کنندگان در مطالعه، رژیم فاقد گلوتن و کازئین و تعاریف نتیجه در مطالعات مختلف یکسان نیست. مطالعه ما دارای چندین محدودیت است. کیفیت مطالعات متفاوت بود. تصادفی بودن در تمام آزمایشات کافی بود؛ با این حال، 4 مقاله دوسوکور ، یک مقاله یکسوکور و 4مقاله کورسازی را ذکر نکرده بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلفی که در این کار استفاده شده اند بجز دو مورد کم بودند. از طرفی مطالعه ی (Elder et al., 2006) و (Hyman et al., 2016a) فاقد گروه کنترل بودند. همچنین در مطالعه ی (Whiteley et al., 2010b) انحراف معیار گزارش نشده بود. از طرفی دوره ی درمان در مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) هفت روز بود که نسبتا کوتاه می باشد. همچنین ما به متن کامل بعضی از مقالات دسترسی نداشتیم و تعدادی از مقالات مفید حذف شدند. از طرفی اگر مقدار دقیق این رژیم در غذای کودکان مشخص می بود مسلما نتایج دقیق تر می شد. نتیجه تا کنون 10 سیستماتیک ریویو درباره ی رژیم فاقد گلوتن و کازئین انجام شده است که همگی مفید بودن این رژیم را تایید می کنند ولی نتایج معنادار نبود و علی رغم این که، این پژوهش مفید بودن این رژیم را در کودکان اوتیسمی تقویت می کند با توجه به محدودیت های مطالعات از جمله تعداد نمونه کم در بعضی مطالعات، کوتاه بودن دوره مطالعه و قدیمی بودن بعضی مداخله ها، ارزیابی کامل تری در این زمینه توصیه می گردد. ما در حال حاضر 9 کارآزمایی بالینی را بررسی و وارد متاآنالیز کردیم که با توجه به نتایج مثبتی که گرفتیم آزمایش های کنترل شده تصادفی بیشتر و بزرگتر ضروری است. REFERENCES ADAMS, J., AUDHYA, T., GEIS, E., GEHN, E., FIMBRES, V., POLLARD, E., MITCHELL, J., INGRAM, J., HELLMERS, R. & LAAKE, D. 2018. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder—A randomized, controlled 12-month trial. Nutrients, 10, 369. CIÉSLIŃSKA, A., KOSTYRA, E. & SAVELKOUL, H. 2017. Treating autism spectrum disorder with gluten-free and casein-free diet: The underlying microbiota-gut-brain axis mechanisms. HSOA Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, 3, -. EL-RASHIDY, O., EL-BAZ, F., EL-GENDY, Y., KHALAF, R., REDA, D. & SAAD, K. 2017. Ketogenic diet versus gluten free casein free diet in autistic children: a case-control study. Metabolic brain disease, 32, 1935-1941. ELDER, J. H., SHANKAR, M., SHUSTER, J., THERIAQUE, D., BURNS, S. & SHERRILL, L. 2006. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36, 413-420. HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., CAIN, U., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016a. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 205-220. HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016b. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 46, 205-220. JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011a. Effects of Gluten Free / Casein Free Diet in Young Children with Autism: A Pilot Study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225. JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011b. Effects of gluten free/casein free diet in young children with autism: a pilot study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225. KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. & JÓŹWIK-PRUSKA, J. 2016. Nutritional strategies and personalized diet in autism-choice or necessity? Trends in Food Science & Technology, 49, 45-50. KNIVSBERG, A., REICHELT, K., HØIEN, T. & NØDLAND, M. 2002. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutritional neuroscience, 5, 251-261. LANGE, K. W., HAUSER, J. & REISSMANN, A. 2015. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 18, 572-575. MARÍ-BAUSET, S., LLOPIS-GONZÁLEZ, A., ZAZPE, I., MARÍ-SANCHIS, A. & SUÁREZ-VARELA, M. M. 2016. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 673-684. MILLWARD, C., FERRITER, M., CALVER, S. J. & CONNELL-JONES, G. G. 2019. WITHDRAWN: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD003498. MOHAMMADI, S., DEMEHRI, F. & SAEEDMANESH, M. 2018. The Impact of Manipulation Training of Handedness on Expressive and Receptive Language in Children with Autism Spectrum Disorder. Neuropsychology. MULLOY, A., LANG, R., O’REILLY, M., SIGAFOOS, J., LANCIONI, G. & RISPOLI, M. 2010. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 328-339. PEDERSEN, L., PARLAR, S., KVIST, K., WHITELEY, P. & SHATTOCK, P. 2014. Data mining the ScanBrit study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders: behavioural and psychometric measures of dietary response. Nutr Neurosci, 17, 207-13. PIWOWARCZYK, A., HORVATH, A., ŁUKASIK, J., PISULA, E. & SZAJEWSKA, H. 2018. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European journal of nutrition, 57, 433-440. PUSPONEGORO, H. D., ISMAEL, S., FIRMANSYAH, A., SASTROASMORO, S. & VANDENPLAS, Y. 2015. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatrica, 104, e500-e505. REICHELT, K. & KNIVSBERG, A.-M. 2003. Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? Nutritional Neuroscience, 6, 19-28. SEUNG, H., ROGALSKI, Y., SHANKAR, M. & ELDER, J. 2007. The gluten-and casein-free diet and autism: Communication outcomes from a preliminary double-blind clinical trial. Journal of Medical Speech Language Pathology, 15, 337. WASHNIESKI, G. 2009. Gluten-free and casein-free diets as a form of alternative treatment for autism spectrum disorders. WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A.-M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010a. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten-and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutritional neuroscience, 13, 87-100. WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A. M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010b. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr Neurosci, 13, 87-100. 2 <meta http-equiv=Content-Type content="text/html; charset=utf-8"><meta name=ProgId content=Word.Document><meta name=Generator content="Microsoft Word 15"><meta name=Originator content="Microsoft Word 15"> وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایلام معاونت تحقیقات وفناوری عنوان طرح: تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم مرور سیستماتیک و متاآنالیز مجری طرح: مریم دلدار استاد راهنما: دکتر کورش سایه میری سال1398 سپاسگزاری و قدردانی سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید. از استاد با کمالات و شایسته؛ جناب آقای دکتر کوروش سایه میری که در کمال سعه صدر، با حسن خلق و فروتنی، از هیچ کمکی در این عرصه بر من دریغ ننمودند و زحمت راهنمایی این طرح را بر عهده گرفتند و همچنین جناب آقای دکتر پرویز کریمی که مشاور من در این طرح بودند کمال تشکر و قدردانی را دارم. تقدیم به : پدر و مادر عزیزم، به پاس تعبیر عظیم و انسانی شان از کلمه ایثار و از خودگذشتگی و به پاس عاطفه سرشار و گرمای امیدبخش وجودشان که در این سردترین روزگاران بهترین پشتیبان من است. ماحصل کارم را تقدیم می کنم به فرشتگانی زیبا، معصوم و دوست داشتنی که گویی عالمشان با ما متفاوت است، تقدیم به کودکان اوتیسم. چکیده سابقه و هدف: اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است. اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست؛ با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط، خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند. حدس زده می شود که رژیم ها ممکن است تأثیر روی سلامت روحی و تندرستی در انواعی از علایم رفتاری اوتیسم داشته باشد که کیفیت زندگی در این طیف را بهبود بخشد. هدف ازاین مطالعه بررسی تاثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. روش کار: کلیه ی پایگاه های اطلاع رسانی داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed, Cochrane, science direct,scopus با استفاده از کلیدواژه هایAutism, Gluten free, Casein free بدون محدودیت زمانی بررسی شدند. در ابتدا 224مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. با مرور عناوین 13مقاله ی کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. نتایج مطالعات با استفاده از مدل اثرات ثابت متا آنالیز با هم ترکیب شدند و همچنین برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و برای تحلیل داده ها از نرم افزار Stata Ver. 14 استفاده شد. یافته ها: با ادغام نتایج این 9 مطالعه با تعداد 235 شرکت کننده ی اوتیسمی و با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز در گروه های مداخله نشان داده شد که رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان اوتیسمی تاثیر معنی داری داشته است بطوری که در شاخصbehavior دارای اندازه اثر(0.001=P)0.27-SMD= با فاصله اطمینان (0.116- 0.424-) و در برچسب language دارای اندازه اثر(0.012=P) 0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) و در برچسبsociability دارای اندازه اثر(0.001=P)0.51-SMD= با فاصله اطمینان (0.22- 0.801-) می باشد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثر(0.001=P) 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) در برچسب behavior می باشد. نتیجه گیری: با توجه به اینکه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای خاص، زبان و اجتماعی بودن کودکان اوتیسمی مؤثر است می توان این رژیم را برای بهبود علائم رفتاری کودکان اوتیسمی به کار برد. کلمات کلیدی: فاقد گلوتن، فاقد کازئین، اوتیسم، اوتیستیک فهرست مطالب عنوان صفحه چکیده……………………………………………………………………………………….4 فصل اول: کلیات پژوهش...........................................................................................................................................10 1-1 بیان مسئله..........................................................................................................................................................11 1-2 اهداف و کلیات...................................................................................................................................................12 1-2-1 اهداف کلی.....................................................................................................................................................12 1-2-2 اهداف اختصاصی..........................................................................................................................................12 1-2-3 اهداف کاربردی..........................................................................................................................................12 1-2-4 سوالات پژوهش..........................................................................................................................................12 فصل دوم: چارچوب نظری و بررسی متون..........................................................................................................13 2-1 تعاریف...............................................................................................................................................................14 2-2 درمان های رایج..............................................................................................................................................14 2-3 مروری بر مطالعات انجام شده.....................................................................................................................16 فصل سوم: روش پژوهش........................................................................................................................................18 3-1 انواع مطالعه......................................................................................................................................................19 3-2 روش جستجو..................................................................................................................................................19 3-3 تحلیل آماری...................................................................................................................................................19 فصل چهارم: یافته های پژوهش...........................................................................................................................22 4-1 نتایج................................................................................................................................................................23 فصل پنجم: بحث و منابع....................................................................................................................................47 5-1 بحث...............................................................................................................................................................48 5-2 محدودیت ها................................................................................................................................................48 5-3 نتیجه............................................................................................................................................................49 منابع و مآخذ..........................................................................................................................................................50 فهرست جداول عنوان...........................................................................................................................................................................صفحه جدول شماره 1: مشخصات مقالات مورد بررسی و نمرات گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله.....................................25 جدول شماره 2: اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنیI2 در برچسب ها و گروه های مختلف.....................................29 فهرست نمودار عنوان.............................................................................................................................................................................. صفحه نمودار1............................................................................................................................................................................21 نمودار2............................................................................................................................................................................30 نمودار3............................................................................................................................................................................31 نمودار4.............................................................................................................................................................................32 نمودار5.............................................................................................................................................................................33 نمودار6..............................................................................................................................................................................34 نم.دار7................................................................................................................................................................................35 نمودار8...............................................................................................................................................................................36 نمودار9................................................................................................................................................................................37 نمودار10.............................................................................................................................................................................38 نمودار11.............................................................................................................................................................................39 نمودار12............................................................................................................................................................................40 نمودار13............................................................................................................................................................................41 نمودار14............................................................................................................................................................................42 نمودار15............................................................................................................................................................................43 نمودار16............................................................................................................................................................................43 نمودار17............................................................................................................................................................................44 نمودار18..........................................................................................................................................................................44 نمودار19..........................................................................................................................................................................45 نمودار20..........................................................................................................................................................................45 نمودار21...........................................................................................................................................................................46 نمودار22...........................................................................................................................................................................46 فصل اول کلیات و اهداف پژوهش 1-1 بیان مسئله اختلال طیف اوتیسم یک سندرم پیشرفته عصبی است که قبل از سه سالگی شروع می شود و با نقص فراگیر در تعامل اجتماعی، نقص در ارتباطات و الگوهای کلیشه ای علایق و فعالیت ها مشخص می شود. هیچ علت شناخته شده ای برای ASD وجود ندارد (Mulloy et al., 2010). توضیح وقوع ASD، می تواند به پیچیدگی فنوتیپ های رفتاری و نیز دخالت های مختلف عوامل ژنتیکی و محیطی نسبت داده شود(El-Rashidy et al., 2017). اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است(Seung et al., 2007). سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از هر 160 کودک یک کودک دارای اختلال اوتیسم وجود دارد(Piwowarczyk et al., 2018). اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست (Seung et al., 2007)، با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند (Johnson et al., 2011b). سازمان بهداشت جهانی (WHO) معتقد است که "بدون سلامت، سلامت روانی وجود ندارد (Kałużna-Czaplińska and Jóźwik-Pruska, 2016). بسیاری از مطالعات نشان داده اند که کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD اغلب دارای کمبود مواد غذایی، عدم تعادل متابولیکی و مشکلات گوارشی هستند. مطالعات متعدد تغذیه و رژیم غذایی را در درمان این شرایط مفید دانسته اند(Adams et al., 2018). در درمان اختلالات اوتیسم هم از طرف والدین و هم از طرف پزشکان علاقه ی رو به افزایشی به سمت مداخله در رژیم غذایی است(Pedersen et al., 2014). در سال 1983 پیشنهاد شد که محصولات حاوی گلوتن و کازئین می توانند علائم شبیه به اوتیسم را با تغییر عملکرد مغز ایجاد کنند(Ciéslińska et al., 2017). پیشنهاد شده است که پپتیدهای گلوتن و کازئین ممکن است در ریشه و روانشناسی اوتیسم نقش داشته باشند(Millward et al., 2019). پروتئین غذایی گلوتن (از گندم) و کازئین (از محصولات لبنی) شبیه هستند(Lange et al., 2015). حذف گلوتن شامل حذف همه مواد غذایی حاوی گندم، جو و جو چاودار است(Marí-Bauset et al., 2016). علاقه ی روبه افزایشی در استفاده از رژیم های فاقد گلوتن و کازئین برای بچه های با اختلالات طیف اوتیسم وجود دارد(Whiteley et al., 2010a). مطالعه حاضر به منظور تعیین اثر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم انجام شده است . از آنجا که تا کنون هیچ مطالعه ی متا آنالیز درباره ی تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی بچه های اوتیسم انجام نشده است در این مطالعه به بررسی این موضوع به روش سیستماتیک و متاآنالیز خواهیم پرداخت. 1-2 اهداف پژوهش 1-2-1 اهداف کلی تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود اختلالات طیف اوتیسم 1-2-2 اهداف اختصاصی 1- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم 2- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم 3- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود مشکلات خواب کودکان اوتیسم 4- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود روابط اجتماعی کودکان اوتیسم 5- تأثبر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای کودکان اوتیسم 1-2-3 اهداف کاربردی 1. کمک به تصمیم گیری بهتر والدین کودکان اوتیسمی در انتخاب رژیم غذایی مناسب کودکشان 2. کمک به پزشکان در شناسایی بیشتر حساسیت های کودکان اوتیسمی به مواد غذایی خاص 3. یاری رساندن به سیاست گذاری بهتر حوزه بهداشت درباره اطلاع رسانی درست به خانواده های دارای کودکان اوتیسم 1-2-4 سوالات پژوهش 1. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 2. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم را بهیود می بخشد؟ 3. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین مشکلات خواب کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 4. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین روابط اجتماعی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ 5. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین رفتارهای کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟ فصل دوم چارچوب نظری و بررسی متون 2-1 تعاریف اختلالات طیف اوتیسم را می توان از جمله اختلالات شایع دوران کودکی نام برد. شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است. از مشخصات کودکان دارای اختلالات اوتیسم می توان به اختلال در ارتباط و تعاملات اجتماعی و رفتارهای محدود وتکراری اشاره کرد (Mohammadi et al., 2018). آن ها تمایل به استفاده از زبان تکراری برای درک یک سری از کلمات دارند(Reichelt and Knivsberg, 2003). اوتیسم ناتوانی است که عمیقا بر ارتباط برقرار کردن کودکان و ارتباط با مردم اطراف آن ها تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیستیک (ASD) با اختلال در تعامل اجتماعی، مهارت های ارتباطی غلط یا ضعیف و نقص توسعه تخیل مشخص می شوند. این اختلالات ممکن است از دوران کودکی تا بزرگسالی ادامه یابد و بنابراین تاثیر منفی بر یادگیری دارد. شیوع روبه رشد این اختلالات توجه زیادی را به خود جلب کرده است، این اختلالات پیچیده و چند وجهی هستند. اگر چه توجه به اوتیسم به عنوان یک اختلال به نظر می رسد که جدید باشد اما حداقل از قرن 18 ام وجود داشته است. دکتر لئو کانر توصیف اولیه ای از اوتیسم در سال 1943 چاپ کرد وقتی که گروه کوچکی از بچه هایی را مشاهده کرد که خیلی از دیگر افراد کناره گیری می کردند و نسبت به بقیه بی تفاوت بودند. بچه های این طیف اساسا مشکلات یکسان ولی با درجه های متفاوت دارند. پنج اختلال در این طیف وجود دارد که هر کدام معیارهای مختلفی برای تشخیص دارند(Washnieski, 2009). از آنجا که اوتیسم هیچ علت یا درمانی ندارد، نیاز فوری به علم بیشتر در این زمینه وجود دارد(Elder et al., 2006). 2-2 درمان های رایج رایج ترین مداخله های دارویی توصیه شده، رفتار درمانی ها، آموزش والدین، درمان های شایسته، مدیریت دارویی، حمایت اجتماعی و درمان های دیگر، شامل مکمل های غذایی، رژیم های حذف ( مانندرژیم فاقد گلوتن و فاقد کازئین)، آموزش یکپارچه مربوط به شنوایی و ارتباط آسان است(Washnieski, 2009). مطالعات متعددی رفتارهای ناسازگار دراختلالات طیف اوتیسم((ASD را با اختلال عملکرد دستگاه گوارش و التهاب روده مربوط می دانند(Pusponegoro et al., 2015)، اغلب علائم گوارشی مانند اسهال یا یبوست گزارش شده است(Hyman et al., 2016b). آنها پیشنهاد می کنند که جذب غیرطبیعی گلوتن و کازئین در روده باعث تشدید شدن رفتار ناسازگارانه می شود؛ با این حال تعدادی از مطالعات هیچ ارتباطی بین علائم گوارشی و اختلالات ASD گزارش نکردند(Pusponegoro et al., 2015). گلوتن پروتئین موجود در گندم و کازئین پروتئین موجود در شیر و ماست در ایجاد بیماری اوتیسم بیش از دیگران مورد اتهام هستند. رژیم های ریزش از رایج ترین روش های جایگزین است که در کودکان اوتیسم استفاده می شود و پروتئین های گلوتن و کازئین را از بین می برد. گلوتن یک پروتئین است که در مواد غذایی حاوی گندم، جو، چاودار و ... یافت می شود و معمولا به عنوان یک افزودنی در غذاهای فرآوری شده و اقلام روزانه استفاده می شود . کازئین پروتئینی که در محصولات شیر یافت می شود. رژیم های حذف همه ی این منابع را از مصرف روزانه ی کودک حذف می کنند .(Knivsberg et al., 2002) علایم و نشانه های جسمی ، حسی، رفتاری کودکان اوتیسم متنوع است. ATEC یک پرسشنامه است که توسط موسسه تحقیقات اوتیسم برای ارزیابی اثربخشی درمان در افراد مبتلا به اوتیسم توسعه یافته است که شامل چهار زیر مقیاس است,(El-Rashidy et al., 2017) ما هم در این کار برای راحتی از این زیر مقیاس ها استفاده می کنیم و علایم و نشانه های بیماران را براساس این چهارمقیاس برچسب گذاری می کنیم. I-Speech/Language/Communication II- Sociability III- Sensory/ Cognitive Awareness IV- Health/Physical/Behavior طبق گزارشات مقالات مختلفی که در این متاآنالیز استفاده شده است سعی کردیم هر علامت گزارش شده را در برچسب مناسب خودش قرار دهیم. بنابراین برچسب هایی که ما در این متاآنالیز بررسی میکنیم عبارتند از: 1-زبان((language 2-روابط اجتماعی(sociability) 3-حسی/ ادراکی/ حرکتی(sensory/motor) 4-رفتار(behavior) برچسب language شامل: communication, verbal, speech, receptive language, expressive language برچسب sociability شامل: social, social relationship, social isolation برچسب sensory/motor شامل: sensory responces, cognitive, motor problem,Fine motor و برچسب behavior شامل :Emotional , Anxious, Somatic, Withdrawn , Sleep , Attention , Aggression Internalizing , Externalizing , Total , Affective , Anxiety , PDD , ADHD, Attend, initiate, Affectual reactions, minutes of sleep, waiking, Expectant waiting, Intelligible words,Autistic rait می باشد. 2-3 مروری بر مطالعات انجام شده susan L. Hyman و همکاران در سال 2016 به بررسی امنیت و تاثیر رژیم فاقد گلوتن وکازئین روی 14 کودک پرداختند نتایج از نظر آماری روی اندازه اثر نمودارهای فیزیولوژی ، مشکلات رفتاری و علائم اوتیسم معنادار نبود. Cynthia R. Johnson و همکاران در سال 2010 مطالعه ی آزمایشی سه ماهه ای را انجام دادند و برخی از دستاوردها را در متغیرها نشان دادند، در متغیرهایی مانند زبان، رفتار و ویژگی های اصلی تفاوت آماری معناداری بین گروه ها وجود نداشت. Gennifer Harrison و همکاران در سال 2006 در مطالعه ای اثر رژیم فاقد گلوتن وکازئین را در رفتار کودکان اوتیسم با استفاده از یک اندازه گیری دوسو کور تکرارشده به صورت تصادفی انجام دادند. داده ها در طی 12 هفته جمع آوری شد، داده ها یافته های آماری معناداری نشان نداد هرچند که بعضی والدین بهبود را در فرزندانشان گزارش کردند. HyeKyeung Seung و همکارانش مطالعه ای را در سال 2007 برای تأثیر این رژیم غذایی بر ارتباط کلامی و غیر کلامی کودکان اوتیسم بررسی کردند و داده ها بصورت تصادفی و دوسوکور جمع آوری شد که پس از 6 هفته تفاوت معناداری در ارتباط کلامی و غیر کلامی نشان ندادند. Paul whitely و همکارانش در سال 2010 مطالعه ی مورد شاهدی از رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی 26 کودک اوتیسمی همراه با رژیم و 29 شاهد بدون رژیم انجام دادند که بهبودی های معناداری در سطح اوتیستیک و رفتارهای مربوطه بعد از 8 تا 12 ماه روی این رژیم مشاهده شد. Hardiono D.Pusponegoro و همکاران در سال 2015 روی 74 کودک اوتیسمی این رژیم را به صورت دوسوکور به مدت یک هفته انجام دادند که تفاوت معناداری در علایم معدی و روده ای مشاهده نشد. در مطالعه ای دیگر که در سال 2017 روی 45 کودک دارای اختلالات اوتیسمی انجام شد ، اثر این رژیم و رژیم کتوژنیک بصورت جداگانه بررسی شد. در این مطالعه کودکان بصورت تصادفی به سه دسته 15 تایی شامل گروه کنترل، گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین و گروه رژیم کتوژنیک تقسیم شدند که گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در زبان و رفتار بهبود های معناداری را بعد از دوره ی 6 ماهه نشان دادند. K.L. REICHELT و A.-M. KNIVSBERG درمطالعه ای در سال 2002 اثر این رژیم را روی 20 کودک اوتیسمی که به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شده بودند در یک دوره یکساله بررسی کردند؛ نتایج قبل و بعد نشان داد که پیشرفت بچه هایی که در گروه رژیم بودند به طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود. این دو نویسنده قبلا هم در سال 1995 اثر این رژیم را روی 14 کودک اوتیسمی در یک دوره یکساله و 4 ساله بررسی کرده بودند که در آنجا هم پیشرفت های معناداری در گروه مداخله دیده شد. فصل سوم روش پژوهش 3-1 نوع مطالعه این مطالعه از نوع مروری و شامل کلیه ی مطالعات کارآزمایی بالینی است که تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در اختلالات طیف اوتیسم، صرف نظر از زمان مطالعه و زبان مقالات مورد بررسی قرار می دهد. پیامد مورد مطالعه بررسی میزان تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر اختلالات طیف اوتیسم براساس متغیرهای ارتباطات کلامی، ارتباطات حسی و ادراکی، روابط اجتماعی و رفتارهای کودکان اوتیسم است. 3-2 روش جستجو روش کار بصورت مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که با استفاده از کلیدواژه های Gluten free, Casein free, Autism کلیه ی پایگاه های داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed , Cochrane, science direct بدون محدودیت زمانی بررسی شدند و مقالاتی که در عنوان وچکیده شامل کلیدواژه های فوق بودند انتخاب شدند، در مرحله ی بعد مقالاتی که کارآزمایی بالینی بودند وارد مرحله ی بررسی بیشتر شدند. در ابتدا 176 مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از بررسی، 85 مقاله تکراری و دارای هم پوشانی حذف شدند و در مرحله بعد پس از مرور عناوین و چکیده 13 مقاله کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. معیار ورود کلیه ی کارآزمایی بالینی های شامل رژیم فاقد گلوتن و کازئین بدون محدودیت زمانی بودند و معیارهای خروج شامل غیر مرتبط بودن مقاله با موضوع، در دسترس نبودن مقاله، مقالات شامل رژیم فاقد گلوتن به تنهایی، مقالات شامل رژیم فاقد کازئین به تنهایی بودند. در نهایت کلیه ی تحلیل ها توسط نرم افزار spssو , stata انجام شد و برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از متارگرسیون استفاده شد. 4-3 تحلیل آماری در هر مطالعه میانگین و انحراف معیار قبل و بعد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، نام نویسنده، سال انجام تحقیق، تعداد نمونه و محل انجام مطالعه و نتیجه ی آزمون وارد نرم افزار spss شد و یکسری آنالیزهای مقدماتی روی داده ها انجام شد و چون متاآنالیز با این نرم افزار صورت نمی گیرد داده ها وارد نرم افزار stata شدند و متا آنالیز با این نرم افزار انجام شد. در هر مطالعه میانگین نمره در گروه شاهد و مورد اندازه گیری شد و اندازه اثر کلی استاندارد شده توسط فرمول زیر محاسبه شد. SMD= که Ese اندازه اثر گروه آزمایش و Esc اندازه اثر گروه کنترل است و واریانس مشترک SD توسط فرمول زیر محاسبه می شود. SD2= برای بررسی همگنی میان مقالات از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و با توجه به اینکه ناهماهنگی میان مقالات در متا آنالیزهای مختلف بین گروه های آزمایش و کنترل و یا گروه آزمایش قبل و بعد از مداخله و یا گروه کنترل قبل و بعد از مداخله در برچسب های مختلف به جز در سه مورد، معنادار نبود از روش مدل اثرات ثابت fixed effect model برای آن ها استفاده شد. برای سه موردی که ناهمگنی معنادار بود از مدل اثرات تصادفی random effect model استفاده شد. برای بررسی اثر هر مطالعه، با حذف مطالعه از هر مدل اثر کلی محاسبه شد. برای بررسی ارتباط بین سال انتشار و تعداد نمونه با اندازه اثر از مدل متا رگرسیون استفاده شد. برای بررسی اثر سوگیری انتشار از نمودار publication bias plot استفاده شد. 224 of records identified through database searching 85 of records after duplicates removed 122 of records screened 47 of records excluded 75 of full-text articles assessed for eligibility 13 of studies included in qualitative synthesis 62 of full-text articles excluded, with reasons 9 of studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) 13 مقاله کارآزمایی بالینی وارد مرحله بررسی بیشترشدند نمودار 1. فلوچارت مراحل ورود مطالعات به مرور سیستماتیک و متا آنالیز فصل چهارم یافته های پژوهش 4-1 نتایج ابتدا 224 مقاله از کلیه ی پایگاه های داخلی و خارجی انتخاب شدند که در عنوان یا چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از حذف هم پوشانی ها و مقالات کنفرانس و کتاب ها، 122 مقاله باقی ماند که با بررسی عناوین و چکیده ها 13 مقاله ی کارآزمایی بالینی انتخاب شد که 9تا از این مقالات کارآزمایی بالینی مورد بررسی، معیار ورود به مطالعه را داشتند. در این 9 مقاله با تعداد 235 نفرشرکت کننده ی اوتیسمی، 128 نفر در گروه آزمایش و 105 نفر در گروه کنترل بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلف بین 13 تا 55 نفر متغیر بود که جزئیات روش جستجو در شکل 1 نشان داده شده است. شرکت کننده ها کودکان اوتیسمی بودند. در 4 مقاله تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله در رژیم فاقد گلوتن و کازئین وجود نداشت و در 5 مقاله دیگر در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله وجود داشت، همچنین در این 5 مقاله بین گروه مداخله و کنترل هم در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری وجود داشت. 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب رفتار گزارش کرده بودند ، 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب زبان را گزارش کرده بودند. در 5 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب حسی حرکتی و در 4 مقاله زیر مقیاس های اجتماعی بودن گزارش شده بود. از این 9 مطالعه، دوتا متقاطع، یکی کوهورت و بقیه مورد-شاهدی بودند که بعضی دوسوکور و بعضی یک سو کور بودند. مقاله (Elder et al., 2006) چون بصورت متقاطع انجام شده بود اطلاعات گروه کنترل را نمی شد وارد کرد و فقط شامل اطلاعات گروه مورد هست. مقاله(Hyman et al., 2016b) هم بدلیل نوع خاص طراحی توانستیم فقط از اطلاعات گروه مداخله استفاده کنیم و فاقد گروه کنترل شد. در مقاله (Whiteley et al., 2010a) هم انحراف معیار گزارش نشده بود که میانگین انحراف معیار مقالات دیگر در برچسب های مورد نظر وارد متا آنالیز شد. behavior 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب behavior را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل فقط 5 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت(851(I2=0,pvalue=0. نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior دارای اندازه اثر 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) می باشد. در متا آنالیز بین گروه های مداخله در برچسب behavior، با حذف سه زیرمقیاس پرت 5 مطالعه وارد متا آنالیز شدند که با استفاده از روش اثرات ثابت (I2=0, pvalue=1) رژیم فاقد گلوتن و کازئین در این برچسب دارای اندازه اثر0.27-SMD= با فاصله اطمینان(0.116- 0.424-) بود. Language 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب language را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 7 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت (58(I2=0,pvalue=0.9 نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب language دارای اندازه اثر0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) می باشد. sociability 4 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب sociability را بررسی کرده بودند که اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 4 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 4 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند. با حذف یک مورد زیرمقیاس پرت با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز (I2=0,pvalue=0.604) نشان داده شد که این رژیم در برچسب sociabilityدارای اندازه اثر-0.51 SMD= با فاصله اطمینان (-0.801 -0.22) می باشد. متا آنالیز های مختلف بین گروه های مداخله و کنترل در جدول شماره 2 نشان داده شده است که به جز این چهار مورد ذکر شده بقیه معنادار نشدند. ناهمگنی میان مطالعات در متا آنالیز های مختلف مشاهده نشد. در متا آنالیز های مختلف و در برچسب های متفاوت با استفاده از متارگرسیون هیچ رابطه ی معناداری بین اندازه اثر و تعداد نمونه و همچنین اندازه اثر و سال انتشار پیدا نشد( نمودارهای6و7و8و9). نام نویسنده سال تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر تعداد نمونه کشور گروه آزمایش گروه کنترل قبل از مداخله بعد از مداخله قبل از مداخله بعد از مداخله میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار 1 HyeKyeng Seung 2007 Verbal responses 13 USA (florida) 16 27 11 12 16 27 15 18 1 HyeKyeng Seung 2007 verbal imitation 13 USA (florida) 3.85 6.9 1.85 2.23 3.85 6.9 3.54 7.84 1 HyeKyeng Seung 2007 Lexical Productions 13 USA (florida) 35 37 32 33 35 37 37 34 1 HyeKyeng Seung 2007 Utterance Productions 13 USA (florida) 42 54 36 35 42 54 45 47 2 A.M.Knivsberg 2002 Autistic traits 20 Norway 12.5 2.2 5.6 2.4 11.5 3.9 11.2 5 2 A.M.Knivsberg 2002 Nonverbal cognitive level 18 Norway 81 35.9 86.7 38.5 84.6 36.6 74.3 31.4 2 A.M.Knivsberg 2002 Linguistic age 18 Norway 55.4 32.3 66.6 35.1 47.8 23.9 55.7 28.3 2 A.M.Knivsberg 2002 Motor problem 20 Norway 29.3 13.1 26.3 11.5 24.7 14.6 27.8 12.2 3 Omnia El-Rashidy 2017 Speech 30 agypt 21.20 8.14 15.47 3.78 22.93 11.54 23 11.33 3 Omnia El-Rashidy 2017 Sociability 30 agypt 17.53 4.41 16.73 4.17 17.87 2.8 17.93 2.43 3 Omnia El-Rashidy 2017 Cognition 30 agypt 18.33 7 15.07 5.41 19.33 6.77 19.40 6.95 3 Omnia El-Rashidy 2017 Behavior 30 agypt 16.53 6.73 11.8 4.78 13.73 4.17 13.72 4.18 4 Cynthia R. Johnson 2010 Fine motor 22 USA (Pittsburgh) 28.3 12.8 28 12.1 27.9 10.8 30.1 10.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 Receptive Language 22 USA (Pittsburgh) 26.1 13.6 26.9 11.6 23.5 13.6 25 13.5 4 Cynthia R. Johnson 2010 Expressive language 22 USA (Pittsburgh) 21 10.2 25 10.5 21.5 11.6 22.9 12.9 4 Cynthia R. Johnson 2010 Emotional 22 USA (Pittsburgh) 60.3 8.05 63.9 14.8 59.8 8.87 59.8 9.96 4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxious/Depend. 22 USA (Pittsburgh) 59.1 9.23 57.4 7.75 56.7 8.8 56.8 8.17 4 Cynthia R. Johnson 2010 Somatic 22 USA (Pittsburgh) 57.4 6.19 53.3 4.5 58.5 8.35 56.7 5.65 4 Cynthia R. Johnson 2010 Withdrawn 22 USA (Pittsburgh) 71.1 9.76 72.6 10.9 73.6 10.1 69.5 10.4 4 Cynthia R. Johnson 2010 Sleep 22 USA (Pittsburgh) 57.6 9.94 53 3.51 55.8 5.33 53.6 4.65 4 Cynthia R. Johnson 2010 Attention 22 USA (Pittsburgh) 64.1 6.69 64.1 6.24 61 6.68 63.3 7.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 Aggression 22 USA (Pittsburgh) 62 13.3 59.1 9.46 56 8.56 57.3 9.91 4 Cynthia R. Johnson 2010 Internalizing 22 USA (Pittsburgh) 64 5.73 62.9 4.36 62.7 9.38 60.7 9.49 4 Cynthia R. Johnson 2010 Externalizing 22 USA (Pittsburgh) 62.8 10.8 60.5 7.48 54.5 11.3 56.5 11.4 4 Cynthia R. Johnson 2010 Affective 22 USA (Pittsburgh) 64.6 7.67 60.6 10.8 62.2 8.31 59.1 6.98 4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxiety 22 USA (Pittsburgh) 59.4 11.1 58.1 10.5 57.1 9.79 58.1 10.5 4 Cynthia R. Johnson 2010 PDD 22 USA (Pittsburgh) 75.4 5.76 75.6 5.55 73.3 7.92 71.6 7.3 4 Cynthia R. Johnson 2010 ADHD 22 USA (Pittsburgh) 60.4 8.62 58.4 6.3 58.7 7.77 60.4 7.47 4 Cynthia R. Johnson 2010 Verbal 22 USA (Pittsburgh) 19 6.37 15.5 8.93 16 9.79 14.9 9.77 4 Cynthia R. Johnson 2010 Attend 22 USA (Pittsburgh) 28.1 5.46 23.4 10.3 24.2 6.68 23.3 7.84 4 Cynthia R. Johnson 2010 Initiate 22 USA (Pittsburgh) 2.38 1.92 3.5 3.67 3.46 3.28 3.58 4.52 5 Hardiono D.Pusponegoro 2015 AWPC 50 Indonesia 56.96 11.72 39.38 2.89 57.08 11.46 39.63 3.05 6 Paul Whiteley 2010 GARS-social 55 Denmark 6.96 5.71 5.38 5.78 6.41 2.43 6 2.8 6 Paul Whiteley 2010 GARS-communication 55 Denmark 7.23 15.14 5.74 19.28 7.28 19.67 5.81 22.32 6 Paul Whiteley 2010 GARS-stereotyped 55 Denmark 6.81 10.75 5.35 11.4 6.76 7.32 5.37 7.92 6 Paul Whiteley 2010 VABS-communication 55 Denmark 66.46 15.14 67.38 19.28 62.45 19.67 64.07 22.32 6 Paul Whiteley 2010 VABS-social 55 Denmark 64.58 5.71 66.12 5.78 64.03 2.43 61.21 2.8 6 Paul Whiteley 2010 VABS-daily living 55 Denmark 59.88 10.75 63.35 11.4 55.55 7.32 53.96 7.92 6 Paul Whiteley 2010 ADHD-inattention 55 Denmark 11.96 10.75 9.77 11.4 11.21 7.32 11.11 7.92 6 Paul Whiteley 2010 ADHD-hyperactivity 55 Denmark 10.31 10.75 8.62 11.4 10.79 7.32 10 7.92 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child initiating 8 USA (florida) 7.5 6.1 10.8 8.4 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child responding 8 USA (florida) 14.3 6.5 11.9 4.5 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Intelligible words 8 USA (florida) 24 43.5 30.9 36 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent initiating 8 USA (florida) 71.6 34.9 64.3 30.4 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent responding 8 USA (florida) 20.1 13.6 20.3 7.3 7 Jennifer Harrison Elder 2006 Expectant waiting 8 USA (florida) 1.9 2.7 2.3 2.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Social interaction 14 Norway 53.7 15.2 65.8 15.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Social isolation 14 Norway 8.5 3.3 2.4 3.3 8 A.M.Knivsberg 2003 Language 14 Norway 71 15.2 79.7 15.2 8 A.M.Knivsberg 2003 Sensory/Motor 14 Norway 72.9 12.3 80.1 12.3 8 A.M.Knivsberg 2003 Bizarre traits 14 Norway 5.3 2.2 0 2.2 9 Susan L. Hyman 2015 Language 14 USA (NewYork) 0.11- 0.3 0.01- 0.3 9 Susan L. Hyman 2015 Sensory responses 14 USA (NewYork) 0.27 0.21 0.27 0.19 9 Susan L. Hyman 2015 Sensory motor 14 USA (NewYork) 0.22 0.26 0.35 0.32 9 Susan L. Hyman 2015 Social relationships 14 USA (NewYork) 0.38- 0.17 0.25- 0.22 9 Susan L. Hyman 2015 Affectual reactions 14 USA (NewYork) 0.13 0.18 0.08 0.16 9 Susan L. Hyman 2015 Wakings 14 USA (NewYork) 0.27 0.55 0.13 0.5 9 Susan L. Hyman 2015 Minutes of sleep 14 USA (NewYork) 618 80.7 627 70.8 گروه و صفت مورد بررسی تعداد مقاله یا شاخص pvalue حد بالا حد پایین SMD pvalue I2 برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 22 0.001 0.429 0.112 0.27 0.851 0 برچسب language در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 11 0.48 0.323 0.154- 0.085 0.999 . برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 4 0.808 0.471 0.367- 0.052 0.711 0 برچسب behavior در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 29 0.001 0.116- 0.424- 0.27- 1 0 برچسب language گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 13 0.012 0.063- 0.511- 0.287- 0.958 0 برچسب sensory در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 7 0.051 0.001 0.609- 0.304- 0.9 0 برچسب social در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 5 0.001 0.22- 0.801- 0.51- 0.604 0 برچسب behavior در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 22 0.351 0.109 0.306- 0.099- 0.004 49.8% برچسب language در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 11 0.5 0.151 0.305- 0.077- 1 0 برچسب sensory/motor در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 4 0.82 0.448 0.355- 0.047 0.821 0 برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 22 0.52 0.106 0.21- 0.052- 0.641 0 برچسب language در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 11 0.644 0.184 0.297- 0.057- 0.71 0 برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 4 0.212 0.153 0.69- 0.268- 0.577 0 جدول شماره2. اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنI2 در برچسب ها و گروه های مختلف نمودار 2: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 3: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 4: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار 5: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار6: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار7: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار8: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار9: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار10: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار11: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار12: اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار13: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار14: اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sociability: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد. نمودار15: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. نمودار16: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار17: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. نمودار18: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتارقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار19: نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب languageقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی تعداد نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کنند. نمودار20: نمودار اندازه اثر و سال در برچسب language قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. نمودار 21: سوگرایی انتشار در برچسبbehavior قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد. نمودار 22: سوگرایی انتشار در برچسبlanguage قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد فصل پنجم بحث و منابع بحث مطالعات زیادی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در کودکان با اختلالات اوتیسم بررسی کرده اند، اما شواهد کافی برای اثرپذیری این رژیم وجود ندارد. در مطالعه (Reichelt and Knivsberg, 2003) که شرکت کننده ها این رژیم را در یک دوره ی یکساله دریافت کردند بهبودی های معناداری در شاخص های رفتاری، زبان، روابط اجتماعی و توانایی حسی/حرکتی این کودکان مشاهده شد؛ همچنین مطالعه (El-Rashidy et al., 2017) بعد از یک دوره ی6 ماهه بهبودی های معناداری در شاخص های رفتار، زبان، ATEC و CARS نشان داد. بطور مشابه مطالعه ی (Knivsberg et al., 2002) هم که در یک دوره ی یکساله این مداخله ی رژیمی را روی کودکان اوتیسمی اعمال کرده بود نتایج معنادار مثبتی را در رفتارهای اوتیسمی، ادراک غیر لغوی و مشکلات حرکتی مشاهده کرد. اما در مطالعات دیگر که دوره ی درمان کوتاه تر بوده نتایج اکثرا معنادار نشده اند، مثلا مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) در یک دوره هفت روزه و مطالعه (Johnson et al., 2011a) در یک دوره ی 3 ماهه نتایج معناداری نشان ندادند. بنابراین به علت دوره ی زمانی کوتاه بعضی مطالعات و همچنین عدم رعایت اصول تصادفی سازی کامل کارآزمایی های بالینی ارزیابی های بیشتری توصیه می گردد. مطالعه ی حاضر اولین مطالعه ی متا آنالیز با هدف بررسی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. در بررسی گروه های مداخله در مطالعات مختلف این رژیم در اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior و language وsociability دارای اندازه اثر معنادار در جهت مثبت شد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل هم نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثرمعناداری در برچسب behavior می باشد. محدودیت ها متاآنالیزی که ما در این کار انجام دادیم ترکیبی از داده ها در سراسر مطالعات برای برآورد اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم بود و اثر بیشتری نسبت به مطالعات تکی دارد. محدودیت اصلی این متاآنالیز، همانند هر مرور کلی، این است که شرکت کنندگان در مطالعه، رژیم فاقد گلوتن و کازئین و تعاریف نتیجه در مطالعات مختلف یکسان نیست. مطالعه ما دارای چندین محدودیت است. کیفیت مطالعات متفاوت بود. تصادفی بودن در تمام آزمایشات کافی بود؛ با این حال، 4 مقاله دوسوکور ، یک مقاله یکسوکور و 4مقاله کورسازی را ذکر نکرده بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلفی که در این کار استفاده شده اند بجز دو مورد کم بودند. از طرفی مطالعه ی (Elder et al., 2006) و (Hyman et al., 2016a) فاقد گروه کنترل بودند. همچنین در مطالعه ی (Whiteley et al., 2010b) انحراف معیار گزارش نشده بود. از طرفی دوره ی درمان در مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) هفت روز بود که نسبتا کوتاه می باشد. همچنین ما به متن کامل بعضی از مقالات دسترسی نداشتیم و تعدادی از مقالات مفید حذف شدند. از طرفی اگر مقدار دقیق این رژیم در غذای کودکان مشخص می بود مسلما نتایج دقیق تر می شد. نتیجه تا کنون 10 سیستماتیک ریویو درباره ی رژیم فاقد گلوتن و کازئین انجام شده است که همگی مفید بودن این رژیم را تایید می کنند ولی نتایج معنادار نبود و علی رغم این که، این پژوهش مفید بودن این رژیم را در کودکان اوتیسمی تقویت می کند با توجه به محدودیت های مطالعات از جمله تعداد نمونه کم در بعضی مطالعات، کوتاه بودن دوره مطالعه و قدیمی بودن بعضی مداخله ها، ارزیابی کامل تری در این زمینه توصیه می گردد. ما در حال حاضر 9 کارآزمایی بالینی را بررسی و وارد متاآنالیز کردیم که با توجه به نتایج مثبتی که گرفتیم آزمایش های کنترل شده تصادفی بیشتر و بزرگتر ضروری است. REFERENCES ADAMS, J., AUDHYA, T., GEIS, E., GEHN, E., FIMBRES, V., POLLARD, E., MITCHELL, J., INGRAM, J., HELLMERS, R. & LAAKE, D. 2018. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder—A randomized, controlled 12-month trial. Nutrients, 10, 369. CIÉSLIŃSKA, A., KOSTYRA, E. & SAVELKOUL, H. 2017. Treating autism spectrum disorder with gluten-free and casein-free diet: The underlying microbiota-gut-brain axis mechanisms. HSOA Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, 3, -. EL-RASHIDY, O., EL-BAZ, F., EL-GENDY, Y., KHALAF, R., REDA, D. & SAAD, K. 2017. Ketogenic diet versus gluten free casein free diet in autistic children: a case-control study. Metabolic brain disease, 32, 1935-1941. ELDER, J. H., SHANKAR, M., SHUSTER, J., THERIAQUE, D., BURNS, S. & SHERRILL, L. 2006. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36, 413-420. HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., CAIN, U., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016a. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 205-220. HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016b. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 46, 205-220. JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011a. Effects of Gluten Free / Casein Free Diet in Young Children with Autism: A Pilot Study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225. JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011b. Effects of gluten free/casein free diet in young children with autism: a pilot study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225. KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. & JÓŹWIK-PRUSKA, J. 2016. Nutritional strategies and personalized diet in autism-choice or necessity? Trends in Food Science & Technology, 49, 45-50. KNIVSBERG, A., REICHELT, K., HØIEN, T. & NØDLAND, M. 2002. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutritional neuroscience, 5, 251-261. LANGE, K. W., HAUSER, J. & REISSMANN, A. 2015. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 18, 572-575. MARÍ-BAUSET, S., LLOPIS-GONZÁLEZ, A., ZAZPE, I., MARÍ-SANCHIS, A. & SUÁREZ-VARELA, M. M. 2016. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 673-684. MILLWARD, C., FERRITER, M., CALVER, S. J. & CONNELL-JONES, G. G. 2019. WITHDRAWN: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD003498. MOHAMMADI, S., DEMEHRI, F. & SAEEDMANESH, M. 2018. The Impact of Manipulation Training of Handedness on Expressive and Receptive Language in Children with Autism Spectrum Disorder. Neuropsychology. MULLOY, A., LANG, R., O’REILLY, M., SIGAFOOS, J., LANCIONI, G. & RISPOLI, M. 2010. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 328-339. PEDERSEN, L., PARLAR, S., KVIST, K., WHITELEY, P. & SHATTOCK, P. 2014. Data mining the ScanBrit study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders: behavioural and psychometric measures of dietary response. Nutr Neurosci, 17, 207-13. PIWOWARCZYK, A., HORVATH, A., ŁUKASIK, J., PISULA, E. & SZAJEWSKA, H. 2018. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European journal of nutrition, 57, 433-440. PUSPONEGORO, H. D., ISMAEL, S., FIRMANSYAH, A., SASTROASMORO, S. & VANDENPLAS, Y. 2015. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatrica, 104, e500-e505. REICHELT, K. & KNIVSBERG, A.-M. 2003. Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? Nutritional Neuroscience, 6, 19-28. SEUNG, H., ROGALSKI, Y., SHANKAR, M. & ELDER, J. 2007. The gluten-and casein-free diet and autism: Communication outcomes from a preliminary double-blind clinical trial. Journal of Medical Speech Language Pathology, 15, 337. WASHNIESKI, G. 2009. Gluten-free and casein-free diets as a form of alternative treatment for autism spectrum disorders. WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A.-M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010a. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten-and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutritional neuroscience, 13, 87-100. WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A. M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010b. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr Neurosci, 13, 87-100. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/26 1396/10/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/22 1396/11/2 مریم دلدار Maryam Deldar ایران ma.deldarf@gmail.com کورش سایه میری Kourosh Sayehmiri مرکز تحقیقات آسیب‌های روانی و اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران sayehmiri-k@medilam.ac.ir وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی##دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایلام##معاونت تحقیقات وفناوری##عنوان طرح:## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم## مرور سیستماتیک و متاآنالیز##مجری طرح:##مریم دلدار##استاد راهنما:##دکتر کورش سایه میری##سال1398##سپاسگزاری و قدردانی##سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید.##از استاد با کمالات و شایسته؛ جناب آقای دکتر کوروش سایه میری که در کمال سعه صدر، با حسن خلق و فروتنی، از هیچ کمکی در این عرصه بر من دریغ ننمودند و زحمت راهنمایی این طرح را بر عهده گرفتند و همچنین جناب آقای دکتر پرویز کریمی که مشاور من در این طرح بودند کمال تشکر و قدردانی را دارم.## تقدیم به :##پدر و مادر عزیزم، به پاس تعبیر عظیم و انسانی شان از کلمه ایثار و از خودگذشتگی و به پاس عاطفه سرشار و گرمای امیدبخش وجودشان که در این سردترین روزگاران بهترین پشتیبان من است.##ماحصل کارم را تقدیم می کنم به## فرشتگانی زیبا، معصوم و دوست داشتنی که گویی عالمشان با ما متفاوت است، تقدیم به کودکان اوتیسم.##چکیده##سابقه و هدف: اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است. اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست؛ با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط، خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند. حدس زده می شود که رژیم ها ممکن است تأثیر روی سلامت روحی و تندرستی در انواعی از علایم رفتاری اوتیسم داشته باشد که کیفیت زندگی در این طیف را بهبود بخشد. هدف ازاین مطالعه بررسی تاثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. ##روش کار: کلیه ی پایگاه های اطلاع رسانی داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed, Cochrane, science direct,scopus با استفاده از کلیدواژه های Autism, Gluten free, Casein free بدون محدودیت زمانی بررسی شدند. در ابتدا 224مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. با مرور عناوین 13مقاله ی کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. نتایج مطالعات با استفاده از مدل اثرات ثابت متا آنالیز با هم ترکیب شدند و همچنین برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و برای تحلیل داده ها از نرم افزار Stata Ver. 14 استفاده شد.##یافته ها: با ادغام نتایج این 9 مطالعه با تعداد 235 شرکت کننده ی اوتیسمی و با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز در گروه های مداخله نشان داده شد که رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان اوتیسمی تاثیر معنی داری داشته است بطوری که در شاخصbehavior دارای اندازه اثر(0.001=P)0.27-SMD= با فاصله اطمینان (0.116- 0.424-) و در برچسب language دارای اندازه اثر(0.012=P) 0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) و در برچسبsociability دارای اندازه اثر(0.001=P)0.51-SMD= با فاصله اطمینان (0.22- 0.801-) می باشد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثر(0.001=P) 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) در برچسب behavior می باشد.##نتیجه گیری: با توجه به اینکه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای خاص، زبان و اجتماعی بودن کودکان اوتیسمی مؤثر است می توان این رژیم را برای بهبود علائم رفتاری کودکان اوتیسمی به کار برد.##کلمات کلیدی: فاقد گلوتن، فاقد کازئین، اوتیسم، اوتیستیک##فهرست مطالب##عنوان صفحه##چکیده……………………………………………………………………………………….4##فصل اول: کلیات پژوهش...........................................................................................................................................10## بیان مسئله..........................................................................................................................................................11## اهداف و کلیات...................................................................................................................................................12##1-2-1 اهداف کلی.....................................................................................................................................................12##1-2-2 اهداف اختصاصی..........................................................................................................................................12##1-2-3 اهداف کاربردی..........................................................................................................................................12##1-2-4 سوالات پژوهش..........................................................................................................................................12##فصل دوم: چارچوب نظری و بررسی متون..........................................................................................................13##2-1 تعاریف...............................................................................................................................................................14##2-2 درمان های رایج..............................................................................................................................................14##2-3 مروری بر مطالعات انجام شده.....................................................................................................................16##فصل سوم: روش پژوهش........................................................................................................................................18##3-1 انواع مطالعه......................................................................................................................................................19##3-2 روش جستجو..................................................................................................................................................19##3-3 تحلیل آماری...................................................................................................................................................19##فصل چهارم: یافته های پژوهش...........................................................................................................................22##4-1 نتایج................................................................................................................................................................23##فصل پنجم: بحث و منابع....................................................................................................................................47##5-1 بحث...............................................................................................................................................................48##5-2 محدودیت ها................................................................................................................................................48##5-3 نتیجه............................................................................................................................................................49##منابع و مآخذ..........................................................................................................................................................50############فهرست جداول##عنوان...........................................................................................................................................................................صفحه##جدول شماره 1: مشخصات مقالات مورد بررسی و نمرات گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله.....................................25##جدول شماره 2: اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنیI2 در برچسب ها و گروه های مختلف.....................................29##############فهرست نمودار##عنوان.............................................................................................................................................................................. صفحه##نمودار1............................................................................................................................................................................21##نمودار2............................................................................................................................................................................30##نمودار3............................................................................................................................................................................31##نمودار4.............................................................................................................................................................................32##نمودار5.............................................................................................................................................................................33##نمودار6..............................................................................................................................................................................34##نم.دار7................................................................................................................................................................................35##نمودار8...............................................................................................................................................................................36##نمودار9................................................................................................................................................................................37##نمودار10.............................................................................................................................................................................38##نمودار11.............................................................................................................................................................................39##نمودار12............................................................................................................................................................................40##نمودار13............................................................................................................................................................................41##نمودار14............................................................................................................................................................................42##نمودار15............................................................................................................................................................................43##نمودار16............................................................................................................................................................................43##نمودار17............................................................................................................................................................................44##نمودار18..........................................................................................................................................................................44##نمودار19..........................................................................................................................................................................45##نمودار20..........................................................................................................................................................................45##نمودار21...........................................................................................................................................................................46##نمودار22...........................................................................................................................................................................46######فصل اول##کلیات و اهداف پژوهش########1-1 بیان مسئله##اختلال طیف اوتیسم یک سندرم پیشرفته عصبی است که قبل از سه سالگی شروع می شود و با نقص فراگیر در تعامل اجتماعی، نقص در ارتباطات و الگوهای کلیشه ای علایق و فعالیت ها مشخص می شود. هیچ علت شناخته شده ای برای ASD وجود ندارد (Mulloy et al., 2010). توضیح وقوع ASD، می تواند به پیچیدگی فنوتیپ های رفتاری و نیز دخالت های مختلف عوامل ژنتیکی و محیطی نسبت داده شود(El-Rashidy et al., 2017). اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است(Seung et al., 2007). سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از هر 160 کودک یک کودک دارای اختلال اوتیسم وجود دارد(Piwowarczyk et al., 2018). اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست (Seung et al., 2007)، با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند (Johnson et al., 2011b). ##سازمان بهداشت جهانی (WHO) معتقد است که "بدون سلامت، سلامت روانی وجود ندارد (Kałużna-Czaplińska and Jóźwik-Pruska, 2016). بسیاری از مطالعات نشان داده اند که کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD اغلب دارای کمبود مواد غذایی، عدم تعادل متابولیکی و مشکلات گوارشی هستند. مطالعات متعدد تغذیه و رژیم غذایی را در درمان این شرایط مفید دانسته اند(Adams et al., 2018). در درمان اختلالات اوتیسم هم از طرف والدین و هم از طرف پزشکان علاقه ی رو به افزایشی به سمت مداخله در رژیم غذایی است(Pedersen et al., 2014). ## در سال 1983 پیشنهاد شد که محصولات حاوی گلوتن و کازئین می توانند علائم شبیه به اوتیسم را با تغییر عملکرد مغز ایجاد کنند(Ciéslińska et al., 2017). پیشنهاد شده است که پپتیدهای گلوتن و کازئین ممکن است در ریشه و روانشناسی اوتیسم نقش داشته باشند(Millward et al., 2019). پروتئین غذایی گلوتن (از گندم) و کازئین (از محصولات لبنی) شبیه هستند(Lange et al., 2015). حذف گلوتن شامل حذف همه مواد غذایی حاوی گندم، جو و جو چاودار است(Marí-Bauset et al., 2016). علاقه ی روبه افزایشی در استفاده از رژیم های فاقد گلوتن و کازئین برای بچه های با اختلالات طیف اوتیسم وجود دارد(Whiteley et al., 2010a). مطالعه حاضر به منظور تعیین اثر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم انجام شده است . ##از آنجا که تا کنون هیچ مطالعه ی متا آنالیز درباره ی تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی بچه های اوتیسم انجام نشده است در این مطالعه به بررسی این موضوع به روش سیستماتیک و متاآنالیز خواهیم پرداخت.##1-2 اهداف پژوهش##1-2-1 اهداف کلی##تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود اختلالات طیف اوتیسم##1-2-2 اهداف اختصاصی## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود مشکلات خواب کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود روابط اجتماعی کودکان اوتیسم## تأثبر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای کودکان اوتیسم##1-2-3 اهداف کاربردی## کمک به تصمیم گیری بهتر والدین کودکان اوتیسمی در انتخاب رژیم غذایی مناسب کودکشان## کمک به پزشکان در شناسایی بیشتر حساسیت های کودکان اوتیسمی به مواد غذایی خاص ## یاری رساندن به سیاست گذاری بهتر حوزه بهداشت درباره اطلاع رسانی درست به خانواده های دارای کودکان اوتیسم##1-2-4 سوالات پژوهش## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم را بهیود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین مشکلات خواب کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین روابط اجتماعی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین رفتارهای کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟######فصل دوم##چارچوب نظری و بررسی متون########2-1 تعاریف##اختلالات طیف اوتیسم را می توان از جمله اختلالات شایع دوران کودکی نام برد. شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است. از مشخصات کودکان دارای اختلالات اوتیسم می توان به اختلال در ارتباط و تعاملات اجتماعی و رفتارهای محدود وتکراری اشاره کرد (Mohammadi et al., 2018). آن ها تمایل به استفاده از زبان تکراری برای درک یک سری از کلمات دارند(Reichelt and Knivsberg, 2003). اوتیسم ناتوانی است که عمیقا بر ارتباط برقرار کردن کودکان و ارتباط با مردم اطراف آن ها تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیستیک (ASD) با اختلال در تعامل اجتماعی، مهارت های ارتباطی غلط یا ضعیف و نقص توسعه تخیل مشخص می شوند. این اختلالات ممکن است از دوران کودکی تا بزرگسالی ادامه یابد و بنابراین تاثیر منفی بر یادگیری دارد. شیوع روبه رشد این اختلالات توجه زیادی را به خود جلب کرده است، این اختلالات پیچیده و چند وجهی هستند.##اگر چه توجه به اوتیسم به عنوان یک اختلال به نظر می رسد که جدید باشد اما حداقل از قرن 18 ام وجود داشته است. دکتر لئو کانر توصیف اولیه ای از اوتیسم در سال 1943 چاپ کرد وقتی که گروه کوچکی از بچه هایی را مشاهده کرد که خیلی از دیگر افراد کناره گیری می کردند و نسبت به بقیه بی تفاوت بودند. بچه های این طیف اساسا مشکلات یکسان ولی با درجه های متفاوت دارند. پنج اختلال در این طیف وجود دارد که هر کدام معیارهای مختلفی برای تشخیص دارند(Washnieski, 2009). از آنجا که اوتیسم هیچ علت یا درمانی ندارد، نیاز فوری به علم بیشتر در این زمینه وجود دارد(Elder et al., 2006).##2-2 درمان های رایج##رایج ترین مداخله های دارویی توصیه شده، رفتار درمانی ها، آموزش والدین، درمان های شایسته، مدیریت دارویی، حمایت اجتماعی و درمان های دیگر، شامل مکمل های غذایی، رژیم های حذف ( مانندرژیم فاقد گلوتن و فاقد کازئین)، آموزش یکپارچه مربوط به شنوایی و ارتباط آسان است(Washnieski, 2009).##مطالعات متعددی رفتارهای ناسازگار دراختلالات طیف اوتیسم((ASD را با اختلال عملکرد دستگاه گوارش و التهاب روده مربوط می دانند(Pusponegoro et al., 2015)، اغلب علائم گوارشی مانند اسهال یا یبوست گزارش شده است(Hyman et al., 2016b). آنها پیشنهاد می کنند که جذب غیرطبیعی گلوتن و کازئین در روده باعث تشدید شدن رفتار ناسازگارانه می شود؛ با این حال تعدادی از مطالعات هیچ ارتباطی بین علائم گوارشی و اختلالات ASD گزارش نکردند(Pusponegoro et al., 2015).##گلوتن پروتئین موجود در گندم و کازئین پروتئین موجود در شیر و ماست در ایجاد بیماری اوتیسم بیش از دیگران مورد اتهام هستند. رژیم های ریزش از رایج ترین روش های جایگزین است که در کودکان اوتیسم استفاده می شود و پروتئین های گلوتن و کازئین را از بین می برد. گلوتن یک پروتئین است که در مواد غذایی حاوی گندم، جو، چاودار و ... یافت می شود و معمولا به عنوان یک افزودنی در غذاهای فرآوری شده و اقلام روزانه استفاده می شود . کازئین پروتئینی که در محصولات شیر یافت می شود. رژیم های حذف همه ی این منابع را از مصرف روزانه ی کودک حذف می کنند .(Knivsberg et al., 2002)## ##علایم و نشانه های جسمی ، حسی، رفتاری کودکان اوتیسم متنوع است. ATEC یک پرسشنامه است که توسط موسسه تحقیقات اوتیسم برای ارزیابی اثربخشی درمان در افراد مبتلا به اوتیسم توسعه یافته است که شامل چهار زیر مقیاس است,(El-Rashidy et al., 2017) ما هم در این کار برای راحتی از این زیر مقیاس ها استفاده می کنیم و علایم و نشانه های بیماران را براساس این چهارمقیاس برچسب گذاری می کنیم.##I-Speech/Language/Communication##II- Sociability##III- Sensory/ Cognitive Awareness##IV- Health/Physical/Behavior##طبق گزارشات مقالات مختلفی که در این متاآنالیز استفاده شده است سعی کردیم هر علامت گزارش شده را در برچسب مناسب خودش قرار دهیم. بنابراین برچسب هایی که ما در این متاآنالیز بررسی میکنیم عبارتند از:##1-زبان((language##2-روابط اجتماعی(sociability)##3-حسی/ ادراکی/ حرکتی(sensory/motor)##4-رفتار(behavior)##برچسب language شامل: communication, verbal, speech, receptive language, expressive language##برچسب sociability شامل: social, social relationship, social isolation ## برچسب sensory/motor شامل: sensory responces, cognitive, motor problem,Fine motor و## برچسب behavior شامل :Emotional , Anxious, Somatic, Withdrawn , Sleep , Attention , Aggression Internalizing , Externalizing , Total , Affective , Anxiety , PDD , ADHD, Attend, initiate, Affectual reactions, minutes of sleep, waiking, Expectant waiting, Intelligible words,Autistic rait می باشد. ##2-3 مروری بر مطالعات انجام شده##susan L. Hyman و همکاران در سال 2016 به بررسی امنیت و تاثیر رژیم فاقد گلوتن وکازئین روی 14 کودک پرداختند نتایج از نظر آماری روی اندازه اثر نمودارهای فیزیولوژی ، مشکلات رفتاری و علائم اوتیسم معنادار نبود. Cynthia R. Johnson و همکاران در سال 2010 مطالعه ی آزمایشی سه ماهه ای را انجام دادند و برخی از دستاوردها را در متغیرها نشان دادند، در متغیرهایی مانند زبان، رفتار و ویژگی های اصلی تفاوت آماری معناداری بین گروه ها وجود نداشت. Gennifer Harrison و همکاران در سال 2006 در مطالعه ای اثر رژیم فاقد گلوتن وکازئین را در رفتار کودکان اوتیسم با استفاده از یک اندازه گیری دوسو کور تکرارشده به صورت تصادفی انجام دادند. داده ها در طی 12 هفته جمع آوری شد، داده ها یافته های آماری معناداری نشان نداد هرچند که بعضی والدین بهبود را در فرزندانشان گزارش کردند.##HyeKyeung Seung و همکارانش مطالعه ای را در سال 2007 برای تأثیر این رژیم غذایی بر ارتباط کلامی و غیر کلامی کودکان اوتیسم بررسی کردند و داده ها بصورت تصادفی و دوسوکور جمع آوری شد که پس از 6 هفته تفاوت معناداری در ارتباط کلامی و غیر کلامی نشان ندادند. Paul whitely و همکارانش در سال 2010 مطالعه ی مورد شاهدی از رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی 26 کودک اوتیسمی همراه با رژیم و 29 شاهد بدون رژیم انجام دادند که بهبودی های معناداری در سطح اوتیستیک و رفتارهای مربوطه بعد از 8 تا 12 ماه روی این رژیم مشاهده شد. Hardiono D.Pusponegoro و همکاران در سال 2015 روی 74 کودک اوتیسمی این رژیم را به صورت دوسوکور به مدت یک هفته انجام دادند که تفاوت معناداری در علایم معدی و روده ای مشاهده نشد.##در مطالعه ای دیگر که در سال 2017 روی 45 کودک دارای اختلالات اوتیسمی انجام شد ، اثر این رژیم و رژیم کتوژنیک بصورت جداگانه بررسی شد. در این مطالعه کودکان بصورت تصادفی به سه دسته 15 تایی شامل گروه کنترل، گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین و گروه رژیم کتوژنیک تقسیم شدند که گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در زبان و رفتار بهبود های معناداری را بعد از دوره ی 6 ماهه نشان دادند.##K.L. REICHELT و A.-M. KNIVSBERG درمطالعه ای در سال 2002 اثر این رژیم را روی 20 کودک اوتیسمی که به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شده بودند در یک دوره یکساله بررسی کردند؛ نتایج قبل و بعد نشان داد که پیشرفت بچه هایی که در گروه رژیم بودند به طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود. این دو نویسنده قبلا هم در سال 1995 اثر این رژیم را روی 14 کودک اوتیسمی در یک دوره یکساله و 4 ساله بررسی کرده بودند که در آنجا هم پیشرفت های معناداری در گروه مداخله دیده شد. ##########فصل سوم##روش پژوهش####3-1 نوع مطالعه##این مطالعه از نوع مروری و شامل کلیه ی مطالعات کارآزمایی بالینی است که تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در اختلالات طیف اوتیسم، صرف نظر از زمان مطالعه و زبان مقالات مورد بررسی قرار می دهد. پیامد مورد مطالعه بررسی میزان تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر اختلالات طیف اوتیسم براساس متغیرهای ارتباطات کلامی، ارتباطات حسی و ادراکی، روابط اجتماعی و رفتارهای کودکان اوتیسم است.##3-2 روش جستجو##روش کار بصورت مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که با استفاده از کلیدواژه های Gluten free, Casein free, Autism کلیه ی پایگاه های داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed , Cochrane, science direct بدون محدودیت زمانی بررسی شدند و مقالاتی که در عنوان وچکیده شامل کلیدواژه های فوق بودند انتخاب شدند، در مرحله ی بعد مقالاتی که کارآزمایی بالینی بودند وارد مرحله ی بررسی بیشتر شدند. در ابتدا 176 مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از بررسی، 85 مقاله تکراری و دارای هم پوشانی حذف شدند و در مرحله بعد پس از مرور عناوین و چکیده 13 مقاله کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند.## معیار ورود کلیه ی کارآزمایی بالینی های شامل رژیم فاقد گلوتن و کازئین بدون محدودیت زمانی بودند و معیارهای خروج شامل غیر مرتبط بودن مقاله با موضوع، در دسترس نبودن مقاله، مقالات شامل رژیم فاقد گلوتن به تنهایی، مقالات شامل رژیم فاقد کازئین به تنهایی بودند. در نهایت کلیه ی تحلیل ها توسط نرم افزار spssو , stata انجام شد و برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از متارگرسیون استفاده شد.##4-3 تحلیل آماری##در هر مطالعه میانگین و انحراف معیار قبل و بعد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، نام نویسنده، سال انجام تحقیق، تعداد نمونه و محل انجام مطالعه و نتیجه ی آزمون وارد نرم افزار spss شد و یکسری آنالیزهای مقدماتی روی داده ها انجام شد و چون متاآنالیز با این نرم افزار صورت نمی گیرد داده ها وارد نرم افزار stata شدند و متا آنالیز با این نرم افزار انجام شد.##در هر مطالعه میانگین نمره در گروه شاهد و مورد اندازه گیری شد و اندازه اثر کلی استاندارد شده توسط فرمول زیر محاسبه شد. SMD=(Ese-Esc)/SD##که Ese اندازه اثر گروه آزمایش و Esc اندازه اثر گروه کنترل است و واریانس مشترک SD توسط فرمول زیر محاسبه می شود.##SD2=((n1-1)S1+(n2-1)S2)/(n1+n2-2) ##برای بررسی همگنی میان مقالات از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و با توجه به اینکه ناهماهنگی میان مقالات در متا آنالیزهای مختلف بین گروه های آزمایش و کنترل و یا گروه آزمایش قبل و بعد از مداخله و یا گروه کنترل قبل و بعد از مداخله در برچسب های مختلف به جز در سه مورد، معنادار نبود از روش مدل اثرات ثابت fixed effect model برای آن ها استفاده شد. برای سه موردی که ناهمگنی معنادار بود از مدل اثرات تصادفی random effect model استفاده شد. برای بررسی اثر هر مطالعه، با حذف مطالعه از هر مدل اثر کلی محاسبه شد. برای بررسی ارتباط بین سال انتشار و تعداد نمونه با اندازه اثر از مدل متا رگرسیون استفاده شد. برای بررسی اثر سوگیری انتشار از نمودار publication bias plot استفاده شد.###### ## ##نمودار 1. فلوچارت مراحل ورود مطالعات به مرور سیستماتیک و متا آنالیز####فصل چهارم##یافته های پژوهش########4-1 نتایج##ابتدا 224 مقاله از کلیه ی پایگاه های داخلی و خارجی انتخاب شدند که در عنوان یا چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از حذف هم پوشانی ها و مقالات کنفرانس و کتاب ها، 122 مقاله باقی ماند که با بررسی عناوین و چکیده ها 13 مقاله ی کارآزمایی بالینی انتخاب شد که 9تا از این مقالات کارآزمایی بالینی مورد بررسی، معیار ورود به مطالعه را داشتند. در این 9 مقاله با تعداد 235 نفرشرکت کننده ی اوتیسمی، 128 نفر در گروه آزمایش و 105 نفر در گروه کنترل بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلف بین 13 تا 55 نفر متغیر بود که جزئیات روش جستجو در شکل 1 نشان داده شده است.## شرکت کننده ها کودکان اوتیسمی بودند. در 4 مقاله تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله در رژیم فاقد گلوتن و کازئین وجود نداشت و در 5 مقاله دیگر در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله وجود داشت، همچنین در این 5 مقاله بین گروه مداخله و کنترل هم در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری وجود داشت. 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب رفتار گزارش کرده بودند ، 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب زبان را گزارش کرده بودند. در 5 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب حسی حرکتی و در 4 مقاله زیر مقیاس های اجتماعی بودن گزارش شده بود.## از این 9 مطالعه، دوتا متقاطع، یکی کوهورت و بقیه مورد-شاهدی بودند که بعضی دوسوکور و بعضی یک سو کور بودند. مقاله (Elder et al., 2006) چون بصورت متقاطع انجام شده بود اطلاعات گروه کنترل را نمی شد وارد کرد و فقط شامل اطلاعات گروه مورد هست. مقاله(Hyman et al., 2016b) هم بدلیل نوع خاص طراحی توانستیم فقط از اطلاعات گروه مداخله استفاده کنیم و فاقد گروه کنترل شد. در مقاله (Whiteley et al., 2010a) هم انحراف معیار گزارش نشده بود که میانگین انحراف معیار مقالات دیگر در برچسب های مورد نظر وارد متا آنالیز شد.##behavior##7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب behavior را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل فقط 5 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت(851(I2=0,pvalue=0. نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior دارای اندازه اثر 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) می باشد. در متا آنالیز بین گروه های مداخله در برچسب behavior، با حذف سه زیرمقیاس پرت 5 مطالعه وارد متا آنالیز شدند که با استفاده از روش اثرات ثابت (I2=0, pvalue=1) رژیم فاقد گلوتن و کازئین در این برچسب دارای اندازه اثر0.27-SMD= با فاصله اطمینان(0.116- 0.424-) بود.##Language## 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب language را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 7 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت (58(I2=0,pvalue=0.9 نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب language دارای اندازه اثر0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) می باشد.##sociability##4 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب sociability را بررسی کرده بودند که اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 4 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 4 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند. با حذف یک مورد زیرمقیاس پرت با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز (I2=0,pvalue=0.604) نشان داده شد که این رژیم در برچسب sociabilityدارای اندازه اثر-0.51 SMD= با فاصله اطمینان (-0.801 -0.22) می باشد. متا آنالیز های مختلف بین گروه های مداخله و کنترل در جدول شماره 2 نشان داده شده است که به جز این چهار مورد ذکر شده بقیه معنادار نشدند.##ناهمگنی میان مطالعات در متا آنالیز های مختلف مشاهده نشد. در متا آنالیز های مختلف و در برچسب های متفاوت با استفاده از متارگرسیون هیچ رابطه ی معناداری بین اندازه اثر و تعداد نمونه و همچنین اندازه اثر و سال انتشار پیدا نشد( نمودارهای6و7و8و9). ## نام نویسنده سال## تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر تعداد نمونه کشور گروه آزمایش گروه کنترل## قبل از مداخله بعد از مداخله قبل از مداخله بعد از مداخله## میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار##1 HyeKyeng Seung 2007 Verbal responses 13 USA (florida) 16 27 11 12 16 27 15 18##1 HyeKyeng Seung 2007 verbal imitation 13 USA (florida) 3.85 6.9 1.85 2.23 3.85 6.9 3.54 7.84##1 HyeKyeng Seung 2007 Lexical Productions 13 USA (florida) 35 37 32 33 35 37 37 34##1 HyeKyeng Seung 2007 Utterance Productions 13 USA (florida) 42 54 36 35 42 54 45 47##2 A.M.Knivsberg 2002 Autistic traits 20 Norway 12.5 2.2 5.6 2.4 11.5 3.9 11.2 5##2 A.M.Knivsberg 2002 Nonverbal cognitive level 18 Norway 81 35.9 86.7 38.5 84.6 36.6 74.3 31.4##2 A.M.Knivsberg 2002 Linguistic age 18 Norway 55.4 32.3 66.6 35.1 47.8 23.9 55.7 28.3##2 A.M.Knivsberg 2002 Motor problem 20 Norway 29.3 13.1 26.3 11.5 24.7 14.6 27.8 12.2##3 Omnia El-Rashidy 2017 Speech 30 agypt 21.20 8.14 15.47 3.78 22.93 11.54 23 11.33##3 Omnia El-Rashidy 2017 Sociability 30 agypt 17.53 4.41 16.73 4.17 17.87 2.8 17.93 2.43##3 Omnia El-Rashidy 2017 Cognition 30 ##agypt 18.33 7 15.07 5.41 19.33 6.77 19.40 6.95##3 Omnia El-Rashidy 2017 Behavior 30 ##agypt 16.53 6.73 11.8 4.78 13.73 4.17 13.72 4.18##4 Cynthia R. Johnson 2010 Fine motor 22 USA##(Pittsburgh) 28.3 12.8 28 12.1 27.9 10.8 30.1 10.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 Receptive##Language 22 USA##(Pittsburgh) 26.1 13.6 26.9 11.6 23.5 13.6 25 13.5##4 Cynthia R. Johnson 2010 Expressive##language 22 USA##(Pittsburgh) 21 10.2 25 10.5 21.5 11.6 22.9 12.9##4 Cynthia R. Johnson 2010 Emotional 22 USA##(Pittsburgh) 60.3 8.05 63.9 14.8 59.8 8.87 59.8 9.96##4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxious/Depend. 22 USA##(Pittsburgh) 59.1 9.23 57.4 7.75 56.7 8.8 56.8 8.17##4 Cynthia R. Johnson 2010 Somatic 22 USA##(Pittsburgh) 57.4 6.19 53.3 4.5 58.5 8.35 56.7 5.65##4 Cynthia R. Johnson 2010 Withdrawn 22 USA##(Pittsburgh) 71.1 9.76 72.6 10.9 73.6 10.1 69.5 10.4##4 Cynthia R. Johnson 2010 Sleep 22 USA##(Pittsburgh) 57.6 9.94 53 3.51 55.8 5.33 53.6 4.65##4 Cynthia R. Johnson 2010 Attention 22 USA##(Pittsburgh) 64.1 6.69 64.1 6.24 61 6.68 63.3 7.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 Aggression 22 USA##(Pittsburgh) 62 13.3 59.1 9.46 56 8.56 57.3 9.91##4 Cynthia R. Johnson 2010 Internalizing 22 USA##(Pittsburgh) 64 5.73 62.9 4.36 62.7 9.38 60.7 9.49##4 Cynthia R. Johnson 2010 Externalizing 22 USA##(Pittsburgh) 62.8 10.8 60.5 7.48 54.5 11.3 56.5 11.4##4 Cynthia R. Johnson 2010 Affective 22 USA##(Pittsburgh) 64.6 7.67 60.6 10.8 62.2 8.31 59.1 6.98##4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxiety 22 USA##(Pittsburgh) 59.4 11.1 58.1 10.5 57.1 9.79 58.1 10.5##4 Cynthia R. Johnson 2010 PDD 22 USA##(Pittsburgh) 75.4 5.76 75.6 5.55 73.3 7.92 71.6 7.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 ADHD 22 USA##(Pittsburgh) 60.4 8.62 58.4 6.3 58.7 7.77 60.4 7.47##4 Cynthia R. Johnson 2010 Verbal 22 USA##(Pittsburgh) 19 6.37 15.5 8.93 16 9.79 14.9 9.77##4 Cynthia R. Johnson 2010 Attend 22 USA##(Pittsburgh) 28.1 5.46 23.4 10.3 24.2 6.68 23.3 7.84##4 Cynthia R. Johnson 2010 Initiate 22 USA##(Pittsburgh) 2.38 1.92 3.5 3.67 3.46 3.28 3.58 4.52##5 Hardiono D.Pusponegoro 2015 AWPC 50 Indonesia 56.96 11.72 39.38 2.89 57.08 11.46 39.63 3.05##6 Paul Whiteley 2010 GARS-social 55 Denmark 6.96 5.71 5.38 5.78 6.41 2.43 6 2.8##6 Paul Whiteley 2010 GARS-communication 55 Denmark 7.23 15.14 5.74 19.28 7.28 19.67 5.81 22.32##6 Paul Whiteley 2010 GARS-stereotyped 55 Denmark 6.81 10.75 5.35 11.4 6.76 7.32 5.37 7.92##6 Paul Whiteley 2010 VABS-communication 55 Denmark 66.46 15.14 67.38 19.28 62.45 19.67 64.07 22.32##6 Paul Whiteley 2010 VABS-social 55 Denmark 64.58 5.71 66.12 5.78 64.03 2.43 61.21 2.8##6 Paul Whiteley 2010 VABS-daily living 55 Denmark 59.88 10.75 63.35 11.4 55.55 7.32 53.96 7.92##6 Paul Whiteley 2010 ADHD-inattention 55 Denmark 11.96 10.75 9.77 11.4 11.21 7.32 11.11 7.92##6 Paul Whiteley 2010 ADHD-hyperactivity 55 Denmark 10.31 10.75 8.62 11.4 10.79 7.32 10 7.92##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child initiating 8 USA (florida) 7.5 6.1 10.8 8.4 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child responding 8 USA (florida) 14.3 6.5 11.9 4.5 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Intelligible words 8 USA (florida) 24 43.5 30.9 36 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent initiating 8 USA (florida) 71.6 34.9 64.3 30.4 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent responding 8 USA (florida) 20.1 13.6 20.3 7.3 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Expectant waiting 8 USA (florida) 1.9 2.7 2.3 2.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Social interaction 14 Norway 53.7 15.2 65.8 15.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Social isolation 14 Norway 8.5 3.3 2.4 3.3 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Language 14 Norway 71 15.2 79.7 15.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Sensory/Motor 14 Norway 72.9 12.3 80.1 12.3 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Bizarre traits 14 Norway 5.3 2.2 0 2.2 ##9 Susan L. Hyman 2015 Language 14 USA (NewYork) 0.11- 0.3 0.01- 0.3 ##9 Susan L. Hyman 2015 Sensory responses 14 USA (NewYork) 0.27 0.21 0.27 0.19 ##9 Susan L. Hyman 2015 Sensory motor 14 USA (NewYork) 0.22 0.26 0.35 0.32 ##9 Susan L. Hyman 2015 Social relationships 14 USA (NewYork) 0.38- 0.17 0.25- 0.22 ##9 Susan L. Hyman 2015 Affectual reactions 14 USA (NewYork) 0.13 0.18 0.08 0.16 ##9 Susan L. Hyman 2015 Wakings 14 USA (NewYork) 0.27 0.55 0.13 0.5 ##9 Susan L. Hyman 2015 Minutes of sleep 14 USA (NewYork) 618 80.7 627 70.8 ## ##گروه و صفت مورد بررسی تعداد مقاله یا شاخص pvalue حد بالا حد پایین SMD pvalue I2##برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 22 0.001 0.429 0.112 0.27 0.851 0##برچسب language در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 11 0.48 0.323 0.154- 0.085 0.999 .##برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 4 0.808 0.471 0.367- 0.052 0.711 0##برچسب behavior در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 29 0.001 0.116- 0.424- 0.27- 1 0##برچسب language گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 13 0.012 0.063- 0.511- 0.287- 0.958 0##برچسب sensory در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 7 0.051 0.001 0.609- 0.304- 0.9 0##برچسب social در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 5 0.001 0.22- 0.801- 0.51- 0.604 0##برچسب behavior در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 22 0.351 0.109 0.306- 0.099- 0.004 49.8%##برچسب language در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 11 0.5 0.151 0.305- 0.077- 1 0##برچسب sensory/motor در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 4 0.82 0.448 0.355- 0.047 0.821 0##برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 22 0.52 0.106 0.21- 0.052- 0.641 0##برچسب language در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 11 0.644 0.184 0.297- 0.057- 0.71 0##برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 4 0.212 0.153 0.69- 0.268- 0.577 0##جدول شماره2. اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنI2 در برچسب ها و گروه های مختلف## ##نمودار 2:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 3:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 4:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 5:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار6:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار7:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار8:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار9:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار10:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار11:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار12:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار13:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار14:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sociability: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار15:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. ## ##نمودار16:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند.## ## نمودار17:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. ## ## نمودار18:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتارقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. ## ## نمودار19:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب languageقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی تعداد نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کنند. ## ## نمودار20:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب language قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. ## ## ##نمودار 21: سوگرایی انتشار در برچسبbehavior قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد.## ##نمودار 22: سوگرایی انتشار در برچسبlanguage قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد ######فصل پنجم##بحث و منابع########بحث##مطالعات زیادی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در کودکان با اختلالات اوتیسم بررسی کرده اند، اما شواهد کافی برای اثرپذیری این رژیم وجود ندارد. در مطالعه (Reichelt and Knivsberg, 2003) که شرکت کننده ها این رژیم را در یک دوره ی یکساله دریافت کردند بهبودی های معناداری در شاخص های رفتاری، زبان، روابط اجتماعی و توانایی حسی/حرکتی این کودکان مشاهده شد؛ همچنین مطالعه (El-Rashidy et al., 2017) بعد از یک دوره ی6 ماهه بهبودی های معناداری در شاخص های رفتار، زبان، ATEC و CARS نشان داد. بطور مشابه مطالعه ی (Knivsberg et al., 2002) هم که در یک دوره ی یکساله این مداخله ی رژیمی را روی کودکان اوتیسمی اعمال کرده بود نتایج معنادار مثبتی را در رفتارهای اوتیسمی، ادراک غیر لغوی و مشکلات حرکتی مشاهده کرد. اما در مطالعات دیگر که دوره ی درمان کوتاه تر بوده نتایج اکثرا معنادار نشده اند، مثلا مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) در یک دوره هفت روزه و مطالعه (Johnson et al., 2011a) در یک دوره ی 3 ماهه نتایج معناداری نشان ندادند. بنابراین به علت دوره ی زمانی کوتاه بعضی مطالعات و همچنین عدم رعایت اصول تصادفی سازی کامل کارآزمایی های بالینی ارزیابی های بیشتری توصیه می گردد.##مطالعه ی حاضر اولین مطالعه ی متا آنالیز با هدف بررسی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. در بررسی گروه های مداخله در مطالعات مختلف این رژیم در اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior و language وsociability دارای اندازه اثر معنادار در جهت مثبت شد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل هم نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثرمعناداری در برچسب behavior می باشد.##محدودیت ها##متاآنالیزی که ما در این کار انجام دادیم ترکیبی از داده ها در سراسر مطالعات برای برآورد اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم بود و اثر بیشتری نسبت به مطالعات تکی دارد. محدودیت اصلی این متاآنالیز، همانند هر مرور کلی، این است که شرکت کنندگان در مطالعه، رژیم فاقد گلوتن و کازئین و تعاریف نتیجه در مطالعات مختلف یکسان نیست.##مطالعه ما دارای چندین محدودیت است. کیفیت مطالعات متفاوت بود. تصادفی بودن در تمام آزمایشات کافی بود؛ با این حال، 4 مقاله دوسوکور ، یک مقاله یکسوکور و 4مقاله کورسازی را ذکر نکرده بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلفی که در این کار استفاده شده اند بجز دو مورد کم بودند. از طرفی مطالعه ی (Elder et al., 2006) و (Hyman et al., 2016a) فاقد گروه کنترل بودند. همچنین در مطالعه ی (Whiteley et al., 2010b) انحراف معیار گزارش نشده بود. از طرفی دوره ی درمان در مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) هفت روز بود که نسبتا کوتاه می باشد. همچنین ما به متن کامل بعضی از مقالات دسترسی نداشتیم و تعدادی از مقالات مفید حذف شدند. از طرفی اگر مقدار دقیق این رژیم در غذای کودکان مشخص می بود مسلما نتایج دقیق تر می شد.##نتیجه##تا کنون 10 سیستماتیک ریویو درباره ی رژیم فاقد گلوتن و کازئین انجام شده است که همگی مفید بودن این رژیم را تایید می کنند ولی نتایج معنادار نبود و علی رغم این که، این پژوهش مفید بودن این رژیم را در کودکان اوتیسمی تقویت می کند با توجه به محدودیت های مطالعات از جمله تعداد نمونه کم در بعضی مطالعات، کوتاه بودن دوره مطالعه و قدیمی بودن بعضی مداخله ها، ارزیابی کامل تری در این زمینه توصیه می گردد. ما در حال حاضر 9 کارآزمایی بالینی را بررسی و وارد متاآنالیز کردیم که با توجه به نتایج مثبتی که گرفتیم آزمایش های کنترل شده تصادفی بیشتر و بزرگتر ضروری است.## ## ###### ##REFERENCES##ADAMS, J., AUDHYA, T., GEIS, E., GEHN, E., FIMBRES, V., POLLARD, E., MITCHELL, J., INGRAM, J., HELLMERS, R. & LAAKE, D. 2018. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder—A randomized, controlled 12-month trial. Nutrients, 10, 369.##CIÉSLIŃSKA, A., KOSTYRA, E. & SAVELKOUL, H. 2017. Treating autism spectrum disorder with gluten-free and casein-free diet: The underlying microbiota-gut-brain axis mechanisms. HSOA Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, 3, -.##EL-RASHIDY, O., EL-BAZ, F., EL-GENDY, Y., KHALAF, R., REDA, D. & SAAD, K. 2017. Ketogenic diet versus gluten free casein free diet in autistic children: a case-control study. Metabolic brain disease, 32, 1935-1941.##ELDER, J. H., SHANKAR, M., SHUSTER, J., THERIAQUE, D., BURNS, S. & SHERRILL, L. 2006. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36, 413-420.##HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., CAIN, U., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016a. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 205-220.##HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016b. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 46, 205-220.##JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011a. Effects of Gluten Free / Casein Free Diet in Young Children with Autism: A Pilot Study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.##JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011b. Effects of gluten free/casein free diet in young children with autism: a pilot study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.##KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. & JÓŹWIK-PRUSKA, J. 2016. Nutritional strategies and personalized diet in autism-choice or necessity? Trends in Food Science & Technology, 49, 45-50.##KNIVSBERG, A., REICHELT, K., HØIEN, T. & NØDLAND, M. 2002. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutritional neuroscience, 5, 251-261.##LANGE, K. W., HAUSER, J. & REISSMANN, A. 2015. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 18, 572-575.##MARÍ-BAUSET, S., LLOPIS-GONZÁLEZ, A., ZAZPE, I., MARÍ-SANCHIS, A. & SUÁREZ-VARELA, M. M. 2016. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 673-684.##MILLWARD, C., FERRITER, M., CALVER, S. J. & CONNELL-JONES, G. G. 2019. WITHDRAWN: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD003498.##MOHAMMADI, S., DEMEHRI, F. & SAEEDMANESH, M. 2018. The Impact of Manipulation Training of Handedness on Expressive and Receptive Language in Children with Autism Spectrum Disorder. Neuropsychology.##MULLOY, A., LANG, R., O’REILLY, M., SIGAFOOS, J., LANCIONI, G. & RISPOLI, M. 2010. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 328-339.##PEDERSEN, L., PARLAR, S., KVIST, K., WHITELEY, P. & SHATTOCK, P. 2014. Data mining the ScanBrit study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders: behavioural and psychometric measures of dietary response. Nutr Neurosci, 17, 207-13.##PIWOWARCZYK, A., HORVATH, A., ŁUKASIK, J., PISULA, E. & SZAJEWSKA, H. 2018. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European journal of nutrition, 57, 433-440.##PUSPONEGORO, H. D., ISMAEL, S., FIRMANSYAH, A., SASTROASMORO, S. & VANDENPLAS, Y. 2015. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatrica, 104, e500-e505.##REICHELT, K. & KNIVSBERG, A.-M. 2003. Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? Nutritional Neuroscience, 6, 19-28.##SEUNG, H., ROGALSKI, Y., SHANKAR, M. & ELDER, J. 2007. The gluten-and casein-free diet and autism: Communication outcomes from a preliminary double-blind clinical trial. Journal of Medical Speech Language Pathology, 15, 337.##WASHNIESKI, G. 2009. Gluten-free and casein-free diets as a form of alternative treatment for autism spectrum disorders.##WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A.-M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010a. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten-and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutritional neuroscience, 13, 87-100.##WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A. M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010b. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr Neurosci, 13, 87-100.##وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی##دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایلام##معاونت تحقیقات وفناوری##عنوان طرح:## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم## مرور سیستماتیک و متاآنالیز##مجری طرح:##مریم دلدار##استاد راهنما:##دکتر کورش سایه میری##سال1398##سپاسگزاری و قدردانی##سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید.##از استاد با کمالات و شایسته؛ جناب آقای دکتر کوروش سایه میری که در کمال سعه صدر، با حسن خلق و فروتنی، از هیچ کمکی در این عرصه بر من دریغ ننمودند و زحمت راهنمایی این طرح را بر عهده گرفتند و همچنین جناب آقای دکتر پرویز کریمی که مشاور من در این طرح بودند کمال تشکر و قدردانی را دارم.## تقدیم به :##پدر و مادر عزیزم، به پاس تعبیر عظیم و انسانی شان از کلمه ایثار و از خودگذشتگی و به پاس عاطفه سرشار و گرمای امیدبخش وجودشان که در این سردترین روزگاران بهترین پشتیبان من است.##ماحصل کارم را تقدیم می کنم به## فرشتگانی زیبا، معصوم و دوست داشتنی که گویی عالمشان با ما متفاوت است، تقدیم به کودکان اوتیسم.##چکیده##سابقه و هدف: اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است. اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست؛ با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط، خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند. حدس زده می شود که رژیم ها ممکن است تأثیر روی سلامت روحی و تندرستی در انواعی از علایم رفتاری اوتیسم داشته باشد که کیفیت زندگی در این طیف را بهبود بخشد. هدف ازاین مطالعه بررسی تاثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. ##روش کار: کلیه ی پایگاه های اطلاع رسانی داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed, Cochrane, science direct,scopus با استفاده از کلیدواژه های Autism, Gluten free, Casein free بدون محدودیت زمانی بررسی شدند. در ابتدا 224مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. با مرور عناوین 13مقاله ی کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. نتایج مطالعات با استفاده از مدل اثرات ثابت متا آنالیز با هم ترکیب شدند و همچنین برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و برای تحلیل داده ها از نرم افزار Stata Ver. 14 استفاده شد.##یافته ها: با ادغام نتایج این 9 مطالعه با تعداد 235 شرکت کننده ی اوتیسمی و با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز در گروه های مداخله نشان داده شد که رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان اوتیسمی تاثیر معنی داری داشته است بطوری که در شاخصbehavior دارای اندازه اثر(0.001=P)0.27-SMD= با فاصله اطمینان (0.116- 0.424-) و در برچسب language دارای اندازه اثر(0.012=P) 0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) و در برچسبsociability دارای اندازه اثر(0.001=P)0.51-SMD= با فاصله اطمینان (0.22- 0.801-) می باشد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثر(0.001=P) 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) در برچسب behavior می باشد.##نتیجه گیری: با توجه به اینکه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای خاص، زبان و اجتماعی بودن کودکان اوتیسمی مؤثر است می توان این رژیم را برای بهبود علائم رفتاری کودکان اوتیسمی به کار برد.##کلمات کلیدی: فاقد گلوتن، فاقد کازئین، اوتیسم، اوتیستیک##فهرست مطالب##عنوان صفحه##چکیده……………………………………………………………………………………….4##فصل اول: کلیات پژوهش...........................................................................................................................................10## بیان مسئله..........................................................................................................................................................11## اهداف و کلیات...................................................................................................................................................12##1-2-1 اهداف کلی.....................................................................................................................................................12##1-2-2 اهداف اختصاصی..........................................................................................................................................12##1-2-3 اهداف کاربردی..........................................................................................................................................12##1-2-4 سوالات پژوهش..........................................................................................................................................12##فصل دوم: چارچوب نظری و بررسی متون..........................................................................................................13##2-1 تعاریف...............................................................................................................................................................14##2-2 درمان های رایج..............................................................................................................................................14##2-3 مروری بر مطالعات انجام شده.....................................................................................................................16##فصل سوم: روش پژوهش........................................................................................................................................18##3-1 انواع مطالعه......................................................................................................................................................19##3-2 روش جستجو..................................................................................................................................................19##3-3 تحلیل آماری...................................................................................................................................................19##فصل چهارم: یافته های پژوهش...........................................................................................................................22##4-1 نتایج................................................................................................................................................................23##فصل پنجم: بحث و منابع....................................................................................................................................47##5-1 بحث...............................................................................................................................................................48##5-2 محدودیت ها................................................................................................................................................48##5-3 نتیجه............................................................................................................................................................49##منابع و مآخذ..........................................................................................................................................................50############فهرست جداول##عنوان...........................................................................................................................................................................صفحه##جدول شماره 1: مشخصات مقالات مورد بررسی و نمرات گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله.....................................25##جدول شماره 2: اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنیI2 در برچسب ها و گروه های مختلف.....................................29##############فهرست نمودار##عنوان.............................................................................................................................................................................. صفحه##نمودار1............................................................................................................................................................................21##نمودار2............................................................................................................................................................................30##نمودار3............................................................................................................................................................................31##نمودار4.............................................................................................................................................................................32##نمودار5.............................................................................................................................................................................33##نمودار6..............................................................................................................................................................................34##نم.دار7................................................................................................................................................................................35##نمودار8...............................................................................................................................................................................36##نمودار9................................................................................................................................................................................37##نمودار10.............................................................................................................................................................................38##نمودار11.............................................................................................................................................................................39##نمودار12............................................................................................................................................................................40##نمودار13............................................................................................................................................................................41##نمودار14............................................................................................................................................................................42##نمودار15............................................................................................................................................................................43##نمودار16............................................................................................................................................................................43##نمودار17............................................................................................................................................................................44##نمودار18..........................................................................................................................................................................44##نمودار19..........................................................................................................................................................................45##نمودار20..........................................................................................................................................................................45##نمودار21...........................................................................................................................................................................46##نمودار22...........................................................................................................................................................................46######فصل اول##کلیات و اهداف پژوهش########1-1 بیان مسئله##اختلال طیف اوتیسم یک سندرم پیشرفته عصبی است که قبل از سه سالگی شروع می شود و با نقص فراگیر در تعامل اجتماعی، نقص در ارتباطات و الگوهای کلیشه ای علایق و فعالیت ها مشخص می شود. هیچ علت شناخته شده ای برای ASD وجود ندارد (Mulloy et al., 2010). توضیح وقوع ASD، می تواند به پیچیدگی فنوتیپ های رفتاری و نیز دخالت های مختلف عوامل ژنتیکی و محیطی نسبت داده شود(El-Rashidy et al., 2017). اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است(Seung et al., 2007). سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از هر 160 کودک یک کودک دارای اختلال اوتیسم وجود دارد(Piwowarczyk et al., 2018). اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست (Seung et al., 2007)، با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند (Johnson et al., 2011b). ##سازمان بهداشت جهانی (WHO) معتقد است که "بدون سلامت، سلامت روانی وجود ندارد (Kałużna-Czaplińska and Jóźwik-Pruska, 2016). بسیاری از مطالعات نشان داده اند که کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD اغلب دارای کمبود مواد غذایی، عدم تعادل متابولیکی و مشکلات گوارشی هستند. مطالعات متعدد تغذیه و رژیم غذایی را در درمان این شرایط مفید دانسته اند(Adams et al., 2018). در درمان اختلالات اوتیسم هم از طرف والدین و هم از طرف پزشکان علاقه ی رو به افزایشی به سمت مداخله در رژیم غذایی است(Pedersen et al., 2014). ## در سال 1983 پیشنهاد شد که محصولات حاوی گلوتن و کازئین می توانند علائم شبیه به اوتیسم را با تغییر عملکرد مغز ایجاد کنند(Ciéslińska et al., 2017). پیشنهاد شده است که پپتیدهای گلوتن و کازئین ممکن است در ریشه و روانشناسی اوتیسم نقش داشته باشند(Millward et al., 2019). پروتئین غذایی گلوتن (از گندم) و کازئین (از محصولات لبنی) شبیه هستند(Lange et al., 2015). حذف گلوتن شامل حذف همه مواد غذایی حاوی گندم، جو و جو چاودار است(Marí-Bauset et al., 2016). علاقه ی روبه افزایشی در استفاده از رژیم های فاقد گلوتن و کازئین برای بچه های با اختلالات طیف اوتیسم وجود دارد(Whiteley et al., 2010a). مطالعه حاضر به منظور تعیین اثر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم انجام شده است . ##از آنجا که تا کنون هیچ مطالعه ی متا آنالیز درباره ی تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی بچه های اوتیسم انجام نشده است در این مطالعه به بررسی این موضوع به روش سیستماتیک و متاآنالیز خواهیم پرداخت.##1-2 اهداف پژوهش##1-2-1 اهداف کلی##تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود اختلالات طیف اوتیسم##1-2-2 اهداف اختصاصی## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود مشکلات خواب کودکان اوتیسم## تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود روابط اجتماعی کودکان اوتیسم## تأثبر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای کودکان اوتیسم##1-2-3 اهداف کاربردی## کمک به تصمیم گیری بهتر والدین کودکان اوتیسمی در انتخاب رژیم غذایی مناسب کودکشان## کمک به پزشکان در شناسایی بیشتر حساسیت های کودکان اوتیسمی به مواد غذایی خاص ## یاری رساندن به سیاست گذاری بهتر حوزه بهداشت درباره اطلاع رسانی درست به خانواده های دارای کودکان اوتیسم##1-2-4 سوالات پژوهش## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم را بهیود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین مشکلات خواب کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین روابط اجتماعی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟## آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین رفتارهای کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟######فصل دوم##چارچوب نظری و بررسی متون########2-1 تعاریف##اختلالات طیف اوتیسم را می توان از جمله اختلالات شایع دوران کودکی نام برد. شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است. از مشخصات کودکان دارای اختلالات اوتیسم می توان به اختلال در ارتباط و تعاملات اجتماعی و رفتارهای محدود وتکراری اشاره کرد (Mohammadi et al., 2018). آن ها تمایل به استفاده از زبان تکراری برای درک یک سری از کلمات دارند(Reichelt and Knivsberg, 2003). اوتیسم ناتوانی است که عمیقا بر ارتباط برقرار کردن کودکان و ارتباط با مردم اطراف آن ها تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیستیک (ASD) با اختلال در تعامل اجتماعی، مهارت های ارتباطی غلط یا ضعیف و نقص توسعه تخیل مشخص می شوند. این اختلالات ممکن است از دوران کودکی تا بزرگسالی ادامه یابد و بنابراین تاثیر منفی بر یادگیری دارد. شیوع روبه رشد این اختلالات توجه زیادی را به خود جلب کرده است، این اختلالات پیچیده و چند وجهی هستند.##اگر چه توجه به اوتیسم به عنوان یک اختلال به نظر می رسد که جدید باشد اما حداقل از قرن 18 ام وجود داشته است. دکتر لئو کانر توصیف اولیه ای از اوتیسم در سال 1943 چاپ کرد وقتی که گروه کوچکی از بچه هایی را مشاهده کرد که خیلی از دیگر افراد کناره گیری می کردند و نسبت به بقیه بی تفاوت بودند. بچه های این طیف اساسا مشکلات یکسان ولی با درجه های متفاوت دارند. پنج اختلال در این طیف وجود دارد که هر کدام معیارهای مختلفی برای تشخیص دارند(Washnieski, 2009). از آنجا که اوتیسم هیچ علت یا درمانی ندارد، نیاز فوری به علم بیشتر در این زمینه وجود دارد(Elder et al., 2006).##2-2 درمان های رایج##رایج ترین مداخله های دارویی توصیه شده، رفتار درمانی ها، آموزش والدین، درمان های شایسته، مدیریت دارویی، حمایت اجتماعی و درمان های دیگر، شامل مکمل های غذایی، رژیم های حذف ( مانندرژیم فاقد گلوتن و فاقد کازئین)، آموزش یکپارچه مربوط به شنوایی و ارتباط آسان است(Washnieski, 2009).##مطالعات متعددی رفتارهای ناسازگار دراختلالات طیف اوتیسم((ASD را با اختلال عملکرد دستگاه گوارش و التهاب روده مربوط می دانند(Pusponegoro et al., 2015)، اغلب علائم گوارشی مانند اسهال یا یبوست گزارش شده است(Hyman et al., 2016b). آنها پیشنهاد می کنند که جذب غیرطبیعی گلوتن و کازئین در روده باعث تشدید شدن رفتار ناسازگارانه می شود؛ با این حال تعدادی از مطالعات هیچ ارتباطی بین علائم گوارشی و اختلالات ASD گزارش نکردند(Pusponegoro et al., 2015).##گلوتن پروتئین موجود در گندم و کازئین پروتئین موجود در شیر و ماست در ایجاد بیماری اوتیسم بیش از دیگران مورد اتهام هستند. رژیم های ریزش از رایج ترین روش های جایگزین است که در کودکان اوتیسم استفاده می شود و پروتئین های گلوتن و کازئین را از بین می برد. گلوتن یک پروتئین است که در مواد غذایی حاوی گندم، جو، چاودار و ... یافت می شود و معمولا به عنوان یک افزودنی در غذاهای فرآوری شده و اقلام روزانه استفاده می شود . کازئین پروتئینی که در محصولات شیر یافت می شود. رژیم های حذف همه ی این منابع را از مصرف روزانه ی کودک حذف می کنند .(Knivsberg et al., 2002)## ##علایم و نشانه های جسمی ، حسی، رفتاری کودکان اوتیسم متنوع است. ATEC یک پرسشنامه است که توسط موسسه تحقیقات اوتیسم برای ارزیابی اثربخشی درمان در افراد مبتلا به اوتیسم توسعه یافته است که شامل چهار زیر مقیاس است,(El-Rashidy et al., 2017) ما هم در این کار برای راحتی از این زیر مقیاس ها استفاده می کنیم و علایم و نشانه های بیماران را براساس این چهارمقیاس برچسب گذاری می کنیم.##I-Speech/Language/Communication##II- Sociability##III- Sensory/ Cognitive Awareness##IV- Health/Physical/Behavior##طبق گزارشات مقالات مختلفی که در این متاآنالیز استفاده شده است سعی کردیم هر علامت گزارش شده را در برچسب مناسب خودش قرار دهیم. بنابراین برچسب هایی که ما در این متاآنالیز بررسی میکنیم عبارتند از:##1-زبان((language##2-روابط اجتماعی(sociability)##3-حسی/ ادراکی/ حرکتی(sensory/motor)##4-رفتار(behavior)##برچسب language شامل: communication, verbal, speech, receptive language, expressive language##برچسب sociability شامل: social, social relationship, social isolation ## برچسب sensory/motor شامل: sensory responces, cognitive, motor problem,Fine motor و## برچسب behavior شامل :Emotional , Anxious, Somatic, Withdrawn , Sleep , Attention , Aggression Internalizing , Externalizing , Total , Affective , Anxiety , PDD , ADHD, Attend, initiate, Affectual reactions, minutes of sleep, waiking, Expectant waiting, Intelligible words,Autistic rait می باشد. ##2-3 مروری بر مطالعات انجام شده##susan L. Hyman و همکاران در سال 2016 به بررسی امنیت و تاثیر رژیم فاقد گلوتن وکازئین روی 14 کودک پرداختند نتایج از نظر آماری روی اندازه اثر نمودارهای فیزیولوژی ، مشکلات رفتاری و علائم اوتیسم معنادار نبود. Cynthia R. Johnson و همکاران در سال 2010 مطالعه ی آزمایشی سه ماهه ای را انجام دادند و برخی از دستاوردها را در متغیرها نشان دادند، در متغیرهایی مانند زبان، رفتار و ویژگی های اصلی تفاوت آماری معناداری بین گروه ها وجود نداشت. Gennifer Harrison و همکاران در سال 2006 در مطالعه ای اثر رژیم فاقد گلوتن وکازئین را در رفتار کودکان اوتیسم با استفاده از یک اندازه گیری دوسو کور تکرارشده به صورت تصادفی انجام دادند. داده ها در طی 12 هفته جمع آوری شد، داده ها یافته های آماری معناداری نشان نداد هرچند که بعضی والدین بهبود را در فرزندانشان گزارش کردند.##HyeKyeung Seung و همکارانش مطالعه ای را در سال 2007 برای تأثیر این رژیم غذایی بر ارتباط کلامی و غیر کلامی کودکان اوتیسم بررسی کردند و داده ها بصورت تصادفی و دوسوکور جمع آوری شد که پس از 6 هفته تفاوت معناداری در ارتباط کلامی و غیر کلامی نشان ندادند. Paul whitely و همکارانش در سال 2010 مطالعه ی مورد شاهدی از رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی 26 کودک اوتیسمی همراه با رژیم و 29 شاهد بدون رژیم انجام دادند که بهبودی های معناداری در سطح اوتیستیک و رفتارهای مربوطه بعد از 8 تا 12 ماه روی این رژیم مشاهده شد. Hardiono D.Pusponegoro و همکاران در سال 2015 روی 74 کودک اوتیسمی این رژیم را به صورت دوسوکور به مدت یک هفته انجام دادند که تفاوت معناداری در علایم معدی و روده ای مشاهده نشد.##در مطالعه ای دیگر که در سال 2017 روی 45 کودک دارای اختلالات اوتیسمی انجام شد ، اثر این رژیم و رژیم کتوژنیک بصورت جداگانه بررسی شد. در این مطالعه کودکان بصورت تصادفی به سه دسته 15 تایی شامل گروه کنترل، گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین و گروه رژیم کتوژنیک تقسیم شدند که گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در زبان و رفتار بهبود های معناداری را بعد از دوره ی 6 ماهه نشان دادند.##K.L. REICHELT و A.-M. KNIVSBERG درمطالعه ای در سال 2002 اثر این رژیم را روی 20 کودک اوتیسمی که به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شده بودند در یک دوره یکساله بررسی کردند؛ نتایج قبل و بعد نشان داد که پیشرفت بچه هایی که در گروه رژیم بودند به طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود. این دو نویسنده قبلا هم در سال 1995 اثر این رژیم را روی 14 کودک اوتیسمی در یک دوره یکساله و 4 ساله بررسی کرده بودند که در آنجا هم پیشرفت های معناداری در گروه مداخله دیده شد. ##########فصل سوم##روش پژوهش####3-1 نوع مطالعه##این مطالعه از نوع مروری و شامل کلیه ی مطالعات کارآزمایی بالینی است که تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در اختلالات طیف اوتیسم، صرف نظر از زمان مطالعه و زبان مقالات مورد بررسی قرار می دهد. پیامد مورد مطالعه بررسی میزان تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر اختلالات طیف اوتیسم براساس متغیرهای ارتباطات کلامی، ارتباطات حسی و ادراکی، روابط اجتماعی و رفتارهای کودکان اوتیسم است.##3-2 روش جستجو##روش کار بصورت مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که با استفاده از کلیدواژه های Gluten free, Casein free, Autism کلیه ی پایگاه های داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed , Cochrane, science direct بدون محدودیت زمانی بررسی شدند و مقالاتی که در عنوان وچکیده شامل کلیدواژه های فوق بودند انتخاب شدند، در مرحله ی بعد مقالاتی که کارآزمایی بالینی بودند وارد مرحله ی بررسی بیشتر شدند. در ابتدا 176 مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از بررسی، 85 مقاله تکراری و دارای هم پوشانی حذف شدند و در مرحله بعد پس از مرور عناوین و چکیده 13 مقاله کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند.## معیار ورود کلیه ی کارآزمایی بالینی های شامل رژیم فاقد گلوتن و کازئین بدون محدودیت زمانی بودند و معیارهای خروج شامل غیر مرتبط بودن مقاله با موضوع، در دسترس نبودن مقاله، مقالات شامل رژیم فاقد گلوتن به تنهایی، مقالات شامل رژیم فاقد کازئین به تنهایی بودند. در نهایت کلیه ی تحلیل ها توسط نرم افزار spssو , stata انجام شد و برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از متارگرسیون استفاده شد.##4-3 تحلیل آماری##در هر مطالعه میانگین و انحراف معیار قبل و بعد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، نام نویسنده، سال انجام تحقیق، تعداد نمونه و محل انجام مطالعه و نتیجه ی آزمون وارد نرم افزار spss شد و یکسری آنالیزهای مقدماتی روی داده ها انجام شد و چون متاآنالیز با این نرم افزار صورت نمی گیرد داده ها وارد نرم افزار stata شدند و متا آنالیز با این نرم افزار انجام شد.##در هر مطالعه میانگین نمره در گروه شاهد و مورد اندازه گیری شد و اندازه اثر کلی استاندارد شده توسط فرمول زیر محاسبه شد. SMD=(Ese-Esc)/SD##که Ese اندازه اثر گروه آزمایش و Esc اندازه اثر گروه کنترل است و واریانس مشترک SD توسط فرمول زیر محاسبه می شود.##SD2=((n1-1)S1+(n2-1)S2)/(n1+n2-2) ##برای بررسی همگنی میان مقالات از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و با توجه به اینکه ناهماهنگی میان مقالات در متا آنالیزهای مختلف بین گروه های آزمایش و کنترل و یا گروه آزمایش قبل و بعد از مداخله و یا گروه کنترل قبل و بعد از مداخله در برچسب های مختلف به جز در سه مورد، معنادار نبود از روش مدل اثرات ثابت fixed effect model برای آن ها استفاده شد. برای سه موردی که ناهمگنی معنادار بود از مدل اثرات تصادفی random effect model استفاده شد. برای بررسی اثر هر مطالعه، با حذف مطالعه از هر مدل اثر کلی محاسبه شد. برای بررسی ارتباط بین سال انتشار و تعداد نمونه با اندازه اثر از مدل متا رگرسیون استفاده شد. برای بررسی اثر سوگیری انتشار از نمودار publication bias plot استفاده شد.###### ## ##نمودار 1. فلوچارت مراحل ورود مطالعات به مرور سیستماتیک و متا آنالیز####فصل چهارم##یافته های پژوهش########4-1 نتایج##ابتدا 224 مقاله از کلیه ی پایگاه های داخلی و خارجی انتخاب شدند که در عنوان یا چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از حذف هم پوشانی ها و مقالات کنفرانس و کتاب ها، 122 مقاله باقی ماند که با بررسی عناوین و چکیده ها 13 مقاله ی کارآزمایی بالینی انتخاب شد که 9تا از این مقالات کارآزمایی بالینی مورد بررسی، معیار ورود به مطالعه را داشتند. در این 9 مقاله با تعداد 235 نفرشرکت کننده ی اوتیسمی، 128 نفر در گروه آزمایش و 105 نفر در گروه کنترل بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلف بین 13 تا 55 نفر متغیر بود که جزئیات روش جستجو در شکل 1 نشان داده شده است.## شرکت کننده ها کودکان اوتیسمی بودند. در 4 مقاله تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله در رژیم فاقد گلوتن و کازئین وجود نداشت و در 5 مقاله دیگر در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله وجود داشت، همچنین در این 5 مقاله بین گروه مداخله و کنترل هم در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری وجود داشت. 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب رفتار گزارش کرده بودند ، 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب زبان را گزارش کرده بودند. در 5 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب حسی حرکتی و در 4 مقاله زیر مقیاس های اجتماعی بودن گزارش شده بود.## از این 9 مطالعه، دوتا متقاطع، یکی کوهورت و بقیه مورد-شاهدی بودند که بعضی دوسوکور و بعضی یک سو کور بودند. مقاله (Elder et al., 2006) چون بصورت متقاطع انجام شده بود اطلاعات گروه کنترل را نمی شد وارد کرد و فقط شامل اطلاعات گروه مورد هست. مقاله(Hyman et al., 2016b) هم بدلیل نوع خاص طراحی توانستیم فقط از اطلاعات گروه مداخله استفاده کنیم و فاقد گروه کنترل شد. در مقاله (Whiteley et al., 2010a) هم انحراف معیار گزارش نشده بود که میانگین انحراف معیار مقالات دیگر در برچسب های مورد نظر وارد متا آنالیز شد.##behavior##7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب behavior را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل فقط 5 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت(851(I2=0,pvalue=0. نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior دارای اندازه اثر 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) می باشد. در متا آنالیز بین گروه های مداخله در برچسب behavior، با حذف سه زیرمقیاس پرت 5 مطالعه وارد متا آنالیز شدند که با استفاده از روش اثرات ثابت (I2=0, pvalue=1) رژیم فاقد گلوتن و کازئین در این برچسب دارای اندازه اثر0.27-SMD= با فاصله اطمینان(0.116- 0.424-) بود.##Language## 7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب language را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 7 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت (58(I2=0,pvalue=0.9 نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب language دارای اندازه اثر0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) می باشد.##sociability##4 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب sociability را بررسی کرده بودند که اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 4 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 4 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند. با حذف یک مورد زیرمقیاس پرت با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز (I2=0,pvalue=0.604) نشان داده شد که این رژیم در برچسب sociabilityدارای اندازه اثر-0.51 SMD= با فاصله اطمینان (-0.801 -0.22) می باشد. متا آنالیز های مختلف بین گروه های مداخله و کنترل در جدول شماره 2 نشان داده شده است که به جز این چهار مورد ذکر شده بقیه معنادار نشدند.##ناهمگنی میان مطالعات در متا آنالیز های مختلف مشاهده نشد. در متا آنالیز های مختلف و در برچسب های متفاوت با استفاده از متارگرسیون هیچ رابطه ی معناداری بین اندازه اثر و تعداد نمونه و همچنین اندازه اثر و سال انتشار پیدا نشد( نمودارهای6و7و8و9). ## نام نویسنده سال## تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر تعداد نمونه کشور گروه آزمایش گروه کنترل## قبل از مداخله بعد از مداخله قبل از مداخله بعد از مداخله## میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار میانگین انحراف معیار##1 HyeKyeng Seung 2007 Verbal responses 13 USA (florida) 16 27 11 12 16 27 15 18##1 HyeKyeng Seung 2007 verbal imitation 13 USA (florida) 3.85 6.9 1.85 2.23 3.85 6.9 3.54 7.84##1 HyeKyeng Seung 2007 Lexical Productions 13 USA (florida) 35 37 32 33 35 37 37 34##1 HyeKyeng Seung 2007 Utterance Productions 13 USA (florida) 42 54 36 35 42 54 45 47##2 A.M.Knivsberg 2002 Autistic traits 20 Norway 12.5 2.2 5.6 2.4 11.5 3.9 11.2 5##2 A.M.Knivsberg 2002 Nonverbal cognitive level 18 Norway 81 35.9 86.7 38.5 84.6 36.6 74.3 31.4##2 A.M.Knivsberg 2002 Linguistic age 18 Norway 55.4 32.3 66.6 35.1 47.8 23.9 55.7 28.3##2 A.M.Knivsberg 2002 Motor problem 20 Norway 29.3 13.1 26.3 11.5 24.7 14.6 27.8 12.2##3 Omnia El-Rashidy 2017 Speech 30 agypt 21.20 8.14 15.47 3.78 22.93 11.54 23 11.33##3 Omnia El-Rashidy 2017 Sociability 30 agypt 17.53 4.41 16.73 4.17 17.87 2.8 17.93 2.43##3 Omnia El-Rashidy 2017 Cognition 30 ##agypt 18.33 7 15.07 5.41 19.33 6.77 19.40 6.95##3 Omnia El-Rashidy 2017 Behavior 30 ##agypt 16.53 6.73 11.8 4.78 13.73 4.17 13.72 4.18##4 Cynthia R. Johnson 2010 Fine motor 22 USA##(Pittsburgh) 28.3 12.8 28 12.1 27.9 10.8 30.1 10.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 Receptive##Language 22 USA##(Pittsburgh) 26.1 13.6 26.9 11.6 23.5 13.6 25 13.5##4 Cynthia R. Johnson 2010 Expressive##language 22 USA##(Pittsburgh) 21 10.2 25 10.5 21.5 11.6 22.9 12.9##4 Cynthia R. Johnson 2010 Emotional 22 USA##(Pittsburgh) 60.3 8.05 63.9 14.8 59.8 8.87 59.8 9.96##4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxious/Depend. 22 USA##(Pittsburgh) 59.1 9.23 57.4 7.75 56.7 8.8 56.8 8.17##4 Cynthia R. Johnson 2010 Somatic 22 USA##(Pittsburgh) 57.4 6.19 53.3 4.5 58.5 8.35 56.7 5.65##4 Cynthia R. Johnson 2010 Withdrawn 22 USA##(Pittsburgh) 71.1 9.76 72.6 10.9 73.6 10.1 69.5 10.4##4 Cynthia R. Johnson 2010 Sleep 22 USA##(Pittsburgh) 57.6 9.94 53 3.51 55.8 5.33 53.6 4.65##4 Cynthia R. Johnson 2010 Attention 22 USA##(Pittsburgh) 64.1 6.69 64.1 6.24 61 6.68 63.3 7.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 Aggression 22 USA##(Pittsburgh) 62 13.3 59.1 9.46 56 8.56 57.3 9.91##4 Cynthia R. Johnson 2010 Internalizing 22 USA##(Pittsburgh) 64 5.73 62.9 4.36 62.7 9.38 60.7 9.49##4 Cynthia R. Johnson 2010 Externalizing 22 USA##(Pittsburgh) 62.8 10.8 60.5 7.48 54.5 11.3 56.5 11.4##4 Cynthia R. Johnson 2010 Affective 22 USA##(Pittsburgh) 64.6 7.67 60.6 10.8 62.2 8.31 59.1 6.98##4 Cynthia R. Johnson 2010 Anxiety 22 USA##(Pittsburgh) 59.4 11.1 58.1 10.5 57.1 9.79 58.1 10.5##4 Cynthia R. Johnson 2010 PDD 22 USA##(Pittsburgh) 75.4 5.76 75.6 5.55 73.3 7.92 71.6 7.3##4 Cynthia R. Johnson 2010 ADHD 22 USA##(Pittsburgh) 60.4 8.62 58.4 6.3 58.7 7.77 60.4 7.47##4 Cynthia R. Johnson 2010 Verbal 22 USA##(Pittsburgh) 19 6.37 15.5 8.93 16 9.79 14.9 9.77##4 Cynthia R. Johnson 2010 Attend 22 USA##(Pittsburgh) 28.1 5.46 23.4 10.3 24.2 6.68 23.3 7.84##4 Cynthia R. Johnson 2010 Initiate 22 USA##(Pittsburgh) 2.38 1.92 3.5 3.67 3.46 3.28 3.58 4.52##5 Hardiono D.Pusponegoro 2015 AWPC 50 Indonesia 56.96 11.72 39.38 2.89 57.08 11.46 39.63 3.05##6 Paul Whiteley 2010 GARS-social 55 Denmark 6.96 5.71 5.38 5.78 6.41 2.43 6 2.8##6 Paul Whiteley 2010 GARS-communication 55 Denmark 7.23 15.14 5.74 19.28 7.28 19.67 5.81 22.32##6 Paul Whiteley 2010 GARS-stereotyped 55 Denmark 6.81 10.75 5.35 11.4 6.76 7.32 5.37 7.92##6 Paul Whiteley 2010 VABS-communication 55 Denmark 66.46 15.14 67.38 19.28 62.45 19.67 64.07 22.32##6 Paul Whiteley 2010 VABS-social 55 Denmark 64.58 5.71 66.12 5.78 64.03 2.43 61.21 2.8##6 Paul Whiteley 2010 VABS-daily living 55 Denmark 59.88 10.75 63.35 11.4 55.55 7.32 53.96 7.92##6 Paul Whiteley 2010 ADHD-inattention 55 Denmark 11.96 10.75 9.77 11.4 11.21 7.32 11.11 7.92##6 Paul Whiteley 2010 ADHD-hyperactivity 55 Denmark 10.31 10.75 8.62 11.4 10.79 7.32 10 7.92##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child initiating 8 USA (florida) 7.5 6.1 10.8 8.4 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Child responding 8 USA (florida) 14.3 6.5 11.9 4.5 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Intelligible words 8 USA (florida) 24 43.5 30.9 36 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent initiating 8 USA (florida) 71.6 34.9 64.3 30.4 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Parent responding 8 USA (florida) 20.1 13.6 20.3 7.3 ##7 Jennifer Harrison Elder 2006 Expectant waiting 8 USA (florida) 1.9 2.7 2.3 2.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Social interaction 14 Norway 53.7 15.2 65.8 15.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Social isolation 14 Norway 8.5 3.3 2.4 3.3 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Language 14 Norway 71 15.2 79.7 15.2 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Sensory/Motor 14 Norway 72.9 12.3 80.1 12.3 ##8 A.M.Knivsberg 2003 Bizarre traits 14 Norway 5.3 2.2 0 2.2 ##9 Susan L. Hyman 2015 Language 14 USA (NewYork) 0.11- 0.3 0.01- 0.3 ##9 Susan L. Hyman 2015 Sensory responses 14 USA (NewYork) 0.27 0.21 0.27 0.19 ##9 Susan L. Hyman 2015 Sensory motor 14 USA (NewYork) 0.22 0.26 0.35 0.32 ##9 Susan L. Hyman 2015 Social relationships 14 USA (NewYork) 0.38- 0.17 0.25- 0.22 ##9 Susan L. Hyman 2015 Affectual reactions 14 USA (NewYork) 0.13 0.18 0.08 0.16 ##9 Susan L. Hyman 2015 Wakings 14 USA (NewYork) 0.27 0.55 0.13 0.5 ##9 Susan L. Hyman 2015 Minutes of sleep 14 USA (NewYork) 618 80.7 627 70.8 ## ##گروه و صفت مورد بررسی تعداد مقاله یا شاخص pvalue حد بالا حد پایین SMD pvalue I2##برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 22 0.001 0.429 0.112 0.27 0.851 0##برچسب language در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 11 0.48 0.323 0.154- 0.085 0.999 .##برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF 4 0.808 0.471 0.367- 0.052 0.711 0##برچسب behavior در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 29 0.001 0.116- 0.424- 0.27- 1 0##برچسب language گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 13 0.012 0.063- 0.511- 0.287- 0.958 0##برچسب sensory در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 7 0.051 0.001 0.609- 0.304- 0.9 0##برچسب social در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF 5 0.001 0.22- 0.801- 0.51- 0.604 0##برچسب behavior در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 22 0.351 0.109 0.306- 0.099- 0.004 49.8%##برچسب language در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 11 0.5 0.151 0.305- 0.077- 1 0##برچسب sensory/motor در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF 4 0.82 0.448 0.355- 0.047 0.821 0##برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 22 0.52 0.106 0.21- 0.052- 0.641 0##برچسب language در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 11 0.644 0.184 0.297- 0.057- 0.71 0##برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF 4 0.212 0.153 0.69- 0.268- 0.577 0##جدول شماره2. اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنI2 در برچسب ها و گروه های مختلف## ##نمودار 2:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 3:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 4:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار 5:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار6:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار7:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار8:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار9:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار10:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار11:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار12:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار13:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار14:##اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sociability: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.## ## نمودار15:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. ## ##نمودار16:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند.## ## نمودار17:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند. ## ## نمودار18:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتارقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. ## ## نمودار19:##نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب languageقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی تعداد نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کنند. ## ## نمودار20:##نمودار اندازه اثر و سال در برچسب language قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند. ## ## ##نمودار 21: سوگرایی انتشار در برچسبbehavior قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد.## ##نمودار 22: سوگرایی انتشار در برچسبlanguage قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد ######فصل پنجم##بحث و منابع########بحث##مطالعات زیادی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در کودکان با اختلالات اوتیسم بررسی کرده اند، اما شواهد کافی برای اثرپذیری این رژیم وجود ندارد. در مطالعه (Reichelt and Knivsberg, 2003) که شرکت کننده ها این رژیم را در یک دوره ی یکساله دریافت کردند بهبودی های معناداری در شاخص های رفتاری، زبان، روابط اجتماعی و توانایی حسی/حرکتی این کودکان مشاهده شد؛ همچنین مطالعه (El-Rashidy et al., 2017) بعد از یک دوره ی6 ماهه بهبودی های معناداری در شاخص های رفتار، زبان، ATEC و CARS نشان داد. بطور مشابه مطالعه ی (Knivsberg et al., 2002) هم که در یک دوره ی یکساله این مداخله ی رژیمی را روی کودکان اوتیسمی اعمال کرده بود نتایج معنادار مثبتی را در رفتارهای اوتیسمی، ادراک غیر لغوی و مشکلات حرکتی مشاهده کرد. اما در مطالعات دیگر که دوره ی درمان کوتاه تر بوده نتایج اکثرا معنادار نشده اند، مثلا مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) در یک دوره هفت روزه و مطالعه (Johnson et al., 2011a) در یک دوره ی 3 ماهه نتایج معناداری نشان ندادند. بنابراین به علت دوره ی زمانی کوتاه بعضی مطالعات و همچنین عدم رعایت اصول تصادفی سازی کامل کارآزمایی های بالینی ارزیابی های بیشتری توصیه می گردد.##مطالعه ی حاضر اولین مطالعه ی متا آنالیز با هدف بررسی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. در بررسی گروه های مداخله در مطالعات مختلف این رژیم در اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior و language وsociability دارای اندازه اثر معنادار در جهت مثبت شد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل هم نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثرمعناداری در برچسب behavior می باشد.##محدودیت ها##متاآنالیزی که ما در این کار انجام دادیم ترکیبی از داده ها در سراسر مطالعات برای برآورد اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم بود و اثر بیشتری نسبت به مطالعات تکی دارد. محدودیت اصلی این متاآنالیز، همانند هر مرور کلی، این است که شرکت کنندگان در مطالعه، رژیم فاقد گلوتن و کازئین و تعاریف نتیجه در مطالعات مختلف یکسان نیست.##مطالعه ما دارای چندین محدودیت است. کیفیت مطالعات متفاوت بود. تصادفی بودن در تمام آزمایشات کافی بود؛ با این حال، 4 مقاله دوسوکور ، یک مقاله یکسوکور و 4مقاله کورسازی را ذکر نکرده بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلفی که در این کار استفاده شده اند بجز دو مورد کم بودند. از طرفی مطالعه ی (Elder et al., 2006) و (Hyman et al., 2016a) فاقد گروه کنترل بودند. همچنین در مطالعه ی (Whiteley et al., 2010b) انحراف معیار گزارش نشده بود. از طرفی دوره ی درمان در مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) هفت روز بود که نسبتا کوتاه می باشد. همچنین ما به متن کامل بعضی از مقالات دسترسی نداشتیم و تعدادی از مقالات مفید حذف شدند. از طرفی اگر مقدار دقیق این رژیم در غذای کودکان مشخص می بود مسلما نتایج دقیق تر می شد.##نتیجه##تا کنون 10 سیستماتیک ریویو درباره ی رژیم فاقد گلوتن و کازئین انجام شده است که همگی مفید بودن این رژیم را تایید می کنند ولی نتایج معنادار نبود و علی رغم این که، این پژوهش مفید بودن این رژیم را در کودکان اوتیسمی تقویت می کند با توجه به محدودیت های مطالعات از جمله تعداد نمونه کم در بعضی مطالعات، کوتاه بودن دوره مطالعه و قدیمی بودن بعضی مداخله ها، ارزیابی کامل تری در این زمینه توصیه می گردد. ما در حال حاضر 9 کارآزمایی بالینی را بررسی و وارد متاآنالیز کردیم که با توجه به نتایج مثبتی که گرفتیم آزمایش های کنترل شده تصادفی بیشتر و بزرگتر ضروری است.## ## ###### ##REFERENCES##ADAMS, J., AUDHYA, T., GEIS, E., GEHN, E., FIMBRES, V., POLLARD, E., MITCHELL, J., INGRAM, J., HELLMERS, R. & LAAKE, D. 2018. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder—A randomized, controlled 12-month trial. Nutrients, 10, 369.##CIÉSLIŃSKA, A., KOSTYRA, E. & SAVELKOUL, H. 2017. Treating autism spectrum disorder with gluten-free and casein-free diet: The underlying microbiota-gut-brain axis mechanisms. HSOA Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, 3, -.##EL-RASHIDY, O., EL-BAZ, F., EL-GENDY, Y., KHALAF, R., REDA, D. & SAAD, K. 2017. Ketogenic diet versus gluten free casein free diet in autistic children: a case-control study. Metabolic brain disease, 32, 1935-1941.##ELDER, J. H., SHANKAR, M., SHUSTER, J., THERIAQUE, D., BURNS, S. & SHERRILL, L. 2006. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36, 413-420.##HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., CAIN, U., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016a. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 205-220.##HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016b. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 46, 205-220.##JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011a. Effects of Gluten Free / Casein Free Diet in Young Children with Autism: A Pilot Study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.##JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011b. Effects of gluten free/casein free diet in young children with autism: a pilot study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.##KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. & JÓŹWIK-PRUSKA, J. 2016. Nutritional strategies and personalized diet in autism-choice or necessity? Trends in Food Science & Technology, 49, 45-50.##KNIVSBERG, A., REICHELT, K., HØIEN, T. & NØDLAND, M. 2002. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutritional neuroscience, 5, 251-261.##LANGE, K. W., HAUSER, J. & REISSMANN, A. 2015. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 18, 572-575.##MARÍ-BAUSET, S., LLOPIS-GONZÁLEZ, A., ZAZPE, I., MARÍ-SANCHIS, A. & SUÁREZ-VARELA, M. M. 2016. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 673-684.##MILLWARD, C., FERRITER, M., CALVER, S. J. & CONNELL-JONES, G. G. 2019. WITHDRAWN: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD003498.##MOHAMMADI, S., DEMEHRI, F. & SAEEDMANESH, M. 2018. The Impact of Manipulation Training of Handedness on Expressive and Receptive Language in Children with Autism Spectrum Disorder. Neuropsychology.##MULLOY, A., LANG, R., O’REILLY, M., SIGAFOOS, J., LANCIONI, G. & RISPOLI, M. 2010. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 328-339.##PEDERSEN, L., PARLAR, S., KVIST, K., WHITELEY, P. & SHATTOCK, P. 2014. Data mining the ScanBrit study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders: behavioural and psychometric measures of dietary response. Nutr Neurosci, 17, 207-13.##PIWOWARCZYK, A., HORVATH, A., ŁUKASIK, J., PISULA, E. & SZAJEWSKA, H. 2018. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European journal of nutrition, 57, 433-440.##PUSPONEGORO, H. D., ISMAEL, S., FIRMANSYAH, A., SASTROASMORO, S. & VANDENPLAS, Y. 2015. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatrica, 104, e500-e505.##REICHELT, K. & KNIVSBERG, A.-M. 2003. Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? Nutritional Neuroscience, 6, 19-28.##SEUNG, H., ROGALSKI, Y., SHANKAR, M. & ELDER, J. 2007. The gluten-and casein-free diet and autism: Communication outcomes from a preliminary double-blind clinical trial. Journal of Medical Speech Language Pathology, 15, 337.##WASHNIESKI, G. 2009. Gluten-free and casein-free diets as a form of alternative treatment for autism spectrum disorders.##WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A.-M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010a. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten-and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutritional neuroscience, 13, 87-100.##WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A. M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010b. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr Neurosci, 13, 87-100. ##

The Effect of Orem’s Self-Care Program on Adherence to Treatment among the Elderly Patients with Type II Diabetes in Ilam in 2018 تأثیر برنامه خودمراقبتی اورم بر تبعیت از درمان سالمندان مبتلا به دیابت نوع دو در شهر ایلام در سال 1397 2 1 آموزش خودمراقبتی دیابت برای بهبود کنترل قند خون، تبعیت از درمان و نتایج سلامت نقش مهمی‌دارد و باعث افزایش تبعیت از درمان و کاهش رتینوپاتی در سالمندان می‌شود. هدف از این مطالعه تعیین تاثیر برنامه خودمراقبتی بر اساس الگوی اورم بر تبعیت از درمان سالمندان مبتلا به دیابت بود. روش: این مطالعه از نوع تجربی که بر روی 66 بیمار مبتلا به دیابت نوع دو با استفاده از تخصیص تصادفی در دو گروه آزمون و کنترل، انجام شد. ابزارگردآوری داده ها، پرسشنامه ی چهار بخشی شامل اطلاعات دموگرافیک (با 12 سؤال)، بررســی فعالیت‌های خود مراقبتی ( 15سؤال)، سنجش تبعیت از درمان (8 سؤال) و فرم بررسی و شناخت اورم بود. پس از اجرای پیش آزمون، مداخله ی آموزشی برای گروه آزمون انجام شد و یک هفته و یک ماه بعد از مداخله، پرسشنامه در دو گروه تکمیل شد. از آزمون آنالیز واریانس با اندازه‌های تکراری و برای مقایسه دو گروه از آزمون تعقیبی گرین هاوس استفاده شد. تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار SPSS نسخه 20 استفاده شد. سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد. یافته ها: میانگین و انحراف معیار نمرات تبعیت از درمان قبل از مداخله در گروه آزمون 44/1±03/4 و در گروه کنترل 64/1±72/3 بود که اختلاف معنی دار نبود. میانگین و انحراف معیار نمرات تبعیت از درمان یک هفته بعد از مداخله در گروه آزمون 91/0±18/1 و در گروه کنترل 43/1±06/3 بود که اختلاف معنی داری داشت (00/0>P) و در یک ماه بعد از مداخله در گروه آزمون به 36/0±15/0 و در گروه کنترل به 36/1±06/3 رسید که اختلاف معنی دار بود (00/0>P). میانگین نمرات تبعیت از درمان بعد از مداخله آموزشی کاهش یافت که نشان دهنده بهبود تبعیت از درمان بود. میانگین و انحراف معیار نمرات خودمراقبتی در گروه آزمون قبل از مداخله 33/10±93/51 و در گروه کنترل 41/12±48/55 که اختلاف، معنی دار نبود. میانگین و انحراف معیار نمرات خودمراقبتی یک هفته بعد از مداخله در گروه آزمون60/9±66/72 و در گروه کنترل 61/11±84/53 بود که اختلاف، معنی دار بود(00/0>P). میانگین و انحراف معیار نمرات خودمراقبتی در گروه آزمون یک ماه بعد از مداخله 82/8±63/77 و در گروه کنترل 98/10±54/54 بود که اختلاف معنی داری داشت (00/0>P). نتیجه گیری: نتایج این پژوهش نشان داد که میزان تبعیت از درمان در بیماران مبتلا به دیابت ضعیف است. مقایسه میانگین ها نشان داد که نمره تبعیت از درمان به طور معنی داری در مرحله یک ماه بعد بهتر از یک هفته بعد است و نیز در مرحله یک هفته بعد بهتر از مرحله پیش آزمون است و نمره خودمراقبتی به طور معنی داری در مرحله یک ماه بعد بهتر از یک هفته بعد است و در مرحله یک هفته بعد بهتر از مرحله پیش آزمون است (001/0>P). بنابراین آموزش خودمراقبتی دیابت در تبعیت از درمان این بیماران تاثیر مثبت دارد. نتایج پژوهش حاضر به پرستاران کمک می‌کند تا در جهت ارتقا سطح سلامت بیماران مبتلا به دیابت و پیشگیری از ابتلا به عوارض آن برنامه ریزی‌های آموزشی مناسب بویژه آموزش روش‌های خودمراقبتی را در نظر بگیرند. 2 in the elderly. The aim of this study is to determine the effect of Orem’s self-care program on the adherence to treatment among the elderly with type II diabetes. Method: This study was a quasi-experimental intervention with control group which was done on 66 patients with type II diabetes. Data collection tools was a four-section questionnaire including demographic information, examining self-care activities, examining adherence to treatment and in the fourth section examining and recognizing Orem. Before the pretest administration, the educational intervention was done for the experiment group and one week and one month after the intervention, the questionnaire was completed by two groups. In this study data were analyzed using SPSS v.20. Findings: the effect of intervention program was significant at the level of 5%. There was a significant difference between the average score of pretest adherence to treatment among the elderly one week and one month after the intervention (p=000). The comparison of mean scores showed that the score of adherence to treatment is significantly better in one month after the intervention compared to one week after, and better in one-week after compared to the pretest (p=000). Conclusion: the present study shows that nurses can employ Orem’s self-care program and play an important role in the adherence of patients with type II diabetes to their treatment. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/25 1396/11/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/12 1396/12/21 مرضیه رزاقی marzyeh razaghi ایران معصومه اطاقی Masoumeh Otaghi گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران masoome.otaghi@gmail.com معصومه شوهانی Masoumeh Shohani گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران msh282000@gmail.com Diabetes Elderly Self-care خودمراقبتی دیابت نوع دو سالمندان تبعیت از درمان مدل اورم برنامه مراقبتی 1).Rostami M, Baraz PS, Farzianpour F, Rasekh A. Effect of orem self care model on ederles'quality of lifein health care centers of masjed solaiman in 2007-2008. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2009; 12 (2): 51-59##2). Artan M, Hwang A B. Lee S J v and Nam H G.Meeting Report: International Symposium on the Genetics of Aging and Life History II. AGING, June 2015;7(6) ##3). Barghi Irani Z, Rajabi M, Nazami M, Bagiyan Koulemarz M J.The role of lifestyle, psychological capital and self-care behaviors in predicting subjective well-being of diabetic elderly peoples. Health Psychology. 2017;6(3):17-38. (Full Text in Persian).##4). Mahdi H, Maddah S M B, Mahammadi F.The Effectiveness of Self-Care Training on Quality of Life Among Elderlies With Diabetes. Iranian Journal of Rehabilitation Research in Nursing.2016;2(4) :32-39 (Full Text in Persian).##5). Delshad Noghabi A, Darabi F, Baloochi Beydokhti T, Shareinia H, Radmanesh R. Irrational use of Medicine Status in Elderly Population of Gonabad. Quarterly of the Horizon of Medical ##Sciences. 2014;17(5):297-304. (Full Text in Persian).##6). Naroie S, Naji A, Abdeyazdan Gh H, Dadkani E. Effect of Applying Self-Care Orem Model on Quality of Life in the Patient under Hemodialysis. Zahedan Journal Research Medical Sciences (ZJRMS) 2012; 14(1): 8-12.##7). Ghasemi M, Hosseini H, Sabouhi F. The effect of peer group training on self-care of elderly with diabetes mellitus. Journal of Clinical Nursing and Midwifery (J Clin Nurs Midwifery) 2017; 6(3): 33-43. (Full Text in Persian).##8). Khodaeian M, Enayat S, Tabatabaei-Malazy O and Amoli M M. Association between Genetic Variants and Diabetes Mellitus in Iranian Populations: A Systematic Review of Observational Studies. Journal of Diabetes Research Volume 2015, Article ID 585917, 21 pages.##9). Ahmadi Z, Sadeghi T, Loripoor M, Khademi Z. Effect of Education of Self-care Behaviors on HbA1C level in Diabetic Patients. Medical – Surgical Nursing Journal, 2016; 5(1): 16-21##10). Abbaszadeh aharnejati SH, Tabatabai molazy O. diabetes and elderly. Journal of Diabetes and lipid. 2009;8(4):317-330.##11). Borhaninejad VR, Iranpour A, Shati M, Naghibzadeh Tahami A, Yousefzadeh GH, Fadayevatan R. Predictors of Self-care among the Elderly with Diabetes Type 2: Using Social Cognitive Theory. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 11 (2017): 163–166##12). D’Souza M SH, Karkada S N, Parahoo K, Venkatesaperumal R, Achora S, Cayaban AR R. Self-efficacy and self-care behaviours among adults with type 2 diabetes. Applied Nursing Research 36 (2017): 25–32##13). Sainsbury E, Kizirian N V, Partridge SR, Stephen Colagiuri T G, Gibson A A. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes research and clinical practice 139 (2018): 239 – 252##14). Jaama M, Mohamed Ibrahima M I, Kheir N, Abdul Hadi M , Issam Diab M, Awaisua A. Assessing prevalence of and barriers to medication adherence in patients with uncontrolled diabetes attending primary healthcare clinics in Qatar. Primary care diabetes. 1 2 ( 2 0 1 8 ): 116–125##15). Babazadeh T , Kiani A , Moradi F , Shariat F , Banaye Jeddi M. The Effect of Self-Care Behaviors Education on Quality Of Life in Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Journal of Fasa University of Medical Sciences. 2017;6(4):538-547. (Full Text in Persian).##16). Sesti G, Antonelli Incalzi R , Bonora E, Consoli A , Giaccari A , Maggi S, et al. Management of diabetes in older adults. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2018) 28, 206-218##17). Bigelow A and Freeland B. Type 2 Diabetes Care in the Elderly. The Journal for Nurse Practitioners.(2017);13(3): 181-186##18). Abbaspour S, Shamaeiyan N, Hasanzadeh M, Zandi Z, Sepehri A. Self-care behaviors among diabetic patients referred to a selected hospital clinic in Torbat-e-Heydarieh. Journal of Health Chimes| Torbat Heydariyeh University of Medical Sciences. 2013;1(1):65-70. (Full Text in Persian).##19). Corriere M, Rooparinesingh N, Kalyani RR. Epidemiology of diabetes and diabetes complications in the elderly: an emerging public health burden. Current diabetes reports. 2013;13(6):805-813.##20). Azizi M, Arsalani N, Mohammadi Shahboulaghi F, Hosseinzadeh S, Rajab A. The effect of self-care education on the control of diabetes complications, medications and HbA1C in adolescents with type 1 diabetes. Journal of School of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences. 2016; 22(4): 350-361. (Full Text in Persian).##21). Bible L J, Casper K A, Seifert J L, Porter K A. Assessment of self-care and medication adherence in individuals with mental health conditions. Journal of the American Pharmacists Association 57 (2017); 5203-5210##22). Valizadeh S , Soheili A, Moghbeli G , Aliafsari E. Applicablity of orem’s selfcare model in iran: an intergrated review. The Journal of Urmia University of Medical Sciences. 2017:15(4): 313-328##23). Ishak NH, Mohd Yusoff SS, Rahman RA, and Kadir AA. Diabetes self-care and its associated factors among elderly diabetes in primary care. Journal of Taibah University Medical Sciences (2017); 12(6): 504- 511.##24). sharfirad gh, Azadbakht L, Feizi A, Mohebi S, Kargar M. Study on the Role of Perceived Benefits and Barriers in Self-Care Behaviors among Diabetic Patients. Journal Research of Health System 2011;7(6):660-671. (Full Text in Persian).##25). Gholamaliei B, Karimishahanjarni A, Raoshanei Gh, Rezapour F. medication Adherence and its related factors in patient with typeII diabetic. Journal of education and community health. 2016;2(4):3-12. (Full Text in Persian).##26). Blackburn DF, Swidrovich J, Lemstra1 M. Non-adherence in type 2 diabetes: practical considerations for interpreting the literature. Patient Preference and Adherence 2013:7 183–189##27). Marcum ZA, Hanlon JT, and Murray MD. Improving Medication Adherence and Health Outcomes in Older Adults: An Evidence-Based Review of Randomized Controlled Trials. Drugs Aging. 2017; 34(3): 191–201.##28). Cicolini G, Comparcini D, Flacco ME, Capasso L, Masucci C, Simonetti V. Self-reported medication adherence and beliefs among elderly in multi-treatment: a cross-sectional study. Applied Nursing Research. 2016;30:131-136.##29). Jaam M, Mohamed Ibrahim MI, Kheir N, Awaisu A. Factors associated with medication adherence among patients with diabetes in the Middle East and North Africa region: A systematic mixed studies review. diabetes research and clinical practice 129 (2017): 1 – 1 5##30). Guénette L, Breton M-C, Guillaumie L, Lauzier S, Grégoire J-P, Moisan J. Psychosocial factors associated with adherence to non-insulin antidiabetes treatments. Journal of Diabetes and its Complications. 2016;30(2):335-342.## 31). Tol A, Majlessi F, RahimifrooshaniA, Mohebbi B, Shojaeezadeh D, Salehinaudeh A. Cognitive Adaptation among Type II Diabetic Patients Referring to Tehran University of Medical Sciences Hospitals in Adherence to Treatment. 2012;8 (6):1068-1077. (Full Text in Persian).##32). Ghafourifard M, Ebrahimi H. The effect of Orem's self-care model-based training on self-care agency in diabetic patients. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2015;23(1):5-13. (Full Text in Persian).##33). Karimi S, Vanki Z,Bashiri H, Hassani SA. Effect of self care plan based on orem model on self care improvement in patients with gastro intestinal cancer. Scientific journal of Hamadan nursing & midwifery faculty. (2016);24(2):105-112. (Full Text in Persian).## 34). Karbaschi K, Zareiyan A, Dadgari F, Siadati. SA. The effect of self-care program based on orem’s theory on quality of life of cancer patients undergoing chemotherapy in military personnel. Journal of Islamic Republic of Iran Army Faculty of Nursing.2017;2(2):69-77. (Full Text in Persian).##35). shahbaz A, Hemmatimaslakpak M, Nejadrahim R, Khalkhali H. The effect of implementing orem's selfcare program on self care behaviors in patients with diabetic foot ulcer. 2016;14 (2):108-117 . (Full Text in Persian).##36). Kavoosian N , Hosseinzadeh K, Kazemi Jaliseh H , Karboro A.The Relationship between Spiritual Health and Loneliness among the Elderly in Karaj- 2016. Journal of Research on Religion & Health.2018;4(2):7- 15. Full Text in Persian).##37). Brunner&suddarth’s.Text Book of Medical Surgical Nursing13 th Edition.Nursing & Andisheh.2014##38). Memarian,R. Application of nursing concept and theories.3th ed.2013##39). Mousavizadeh S N, Ashktorab T, Ahmadi F , Zandi M. Evaluation of barriers to adherence to therapy in patients with diabetes.Scientific research QuarteryNursing of Diabete. 2016;4(3):94-108.##40). Ghanbarian Sh, Varesi H. R, Beik Mohammadi H. Study of site selection leisure elderly with emphasis on individual factors (Case study areas 3 and 5 of Isfahan). Geography and Environmental Planning Journal 22th Year, 2011:42(2); 159-170##41). Safarkhanloo H, Rezai Ghahroudi Z. Developments in the elderly population in Iran and the world.2017(25);8-16##42). Salimi F,Garmaroudi GH, Hosseini SM, Batebi A. Effect of Self–Care Educational Program to Improving Quality of Life among Elderly Referred to Health Centers in Zanjan. Journal of Education and Community Health,2015:2(2):28-37. )Full Text in Persian).##43). Hosseini SR , Moslehi A, Hamidian SMT , Taghian SAR. The Relation between Chronic Diseases and Disability in Elderly of Amirkola.SALMAND.2014:9(2);80-87##44). Adib- Hajbaghery M,Ghasabi M, Masoodi Alavi N,Research paper: Effect of an Elderly care program on Nursingstudent ’Attitudes toward the Elderly Student. SALMAND. 2014:9(3);189-196##45). Pouladi SH , Anoosheh M , Kazemnejad A, Zareiyan A. Factors Limiting Families in Elderly Care: A Thematic Analysis. Journal of Qualitative Research in Health Sciences. 2013; 2(2): 146-157.##46). Andreoli and Carpenter.S.Cecil essentials of medicine.9TH edition. Andishehrafi.2016##47). Thelanُs.Critical care nursing diagnosis and management.translated by:Mitra Khoobi, Majid Ahmad Hedayat, Neda Azhari, Maryam Tamimi. 2TH edition 2013##48). Orem DE. Nursing: concepts of practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2001##49). Shayeghian Z, Aguilar-Vafaie M , Besharat MA , Amiri P, Parvin M , Roohi Gillani K. The Association between Self-Care and Control of Blood Sugar and Health-related Quality of Life in Type II Diabetes Patient. 2014;15(6):. 545-559. )Full Text in Persian).##50). Shirazi M, Anoosheh M, Sabohi F. [Barriers of diabetes self-care education: viewpoint of patients and nurses]. J Diabet Nurs. 2014;2(2):63-76. )Full Text in Persian).##51). Malderena L V, Mets T, Gorus E. Interventions to enhance the Quality of Life of older people in residential long-term care: A systematic review. Ageing Research Reviews 12 (2013): 141–150##52). Parizad N , Hemmati Maslakpak M, Khalkhali HR. Promoting Self-Care in Patients with Type 2 Diabetes: Tele-Education. Hakim Research Journal 2013; 16(3): 220- 227. )Full Text in Persian).##53). Ghafourifard M, EbrahimiSH. The effect of Orem’s self-care model-based training on self-care agency in diabetic patients. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2015;23(10):5-13. )Full Text in Persian). ##54). Memarian R. Application of Nursing Concepts and Theories. First Edition,2013.##55). Waki ُS, shimizu Y, uchiumi K, asou K, kuroda K, murakado N, et al. Structural model of self-care agency in patients with diabetes: A path analysis of the Instrument of Diabetes Self-Care Agency and body self-awareness. Japan Journal of Nursing Science (2016); 13, 478–486##56). Baraz Sh, Zareaa K, Shahbazian H B. Impact of the self-care education program on quality of life in patients with type II diabetes . Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 11S (2017):51065–51068##57). Azizi M, Arsalani N, Mohammadi Shahboulaghi F, Hosseinzadeh S, Rajab A. The effect of self-care education on the control of diabetes complications, medications and HbA1C in adolescents with type 1 diabetes. , Journal of School of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences. 2016; 22(4): 350-361. )Full Text in Persian). ##58). Blackburn D F, Swidrovich J, Lemstra M. Non-adherence in type 2 diabetes: practical considerations for interpreting the literature. Patient Preference and Adherence 2013:7 183–189##59). Razavi N S , Majlessi F , Mohebbi B , Tol1 A , Azam K. Assessing the effect of educational intervention on treatment adherence based on aim model among patients with type 2 diabetes. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 201;16(3):173-182 . )Full Text in Persian). ##6o). Rezai Asl H , Seyyed Mazhari M , Pishgooi SAH , Alhani F. The Effectiveness of “Family-Centered Empowerment Model” on the Treatment Adherence of Patients with Type II Diabetes and Heart Disorder Admitted to AJA Hospitals, During Year 2015. Journal of Military Care.2015;4(1):58-69. )Full Text in Persian). ##61. Zomahoun H.T, Moisan J, Lauzier, S, Guillaumie L, Gregoire J.P and Guenette L. Predicting Noninsulin Antidiabetic Drug Adherence Using a Theoretical Framework Based on the Theory of Planned Behavior in Adults With Type 2 Diabetes: A Prospective Study. Medicine (Baltimore),2016; 95(15):1-10##62). McGovern A, Tippu Z, Hinton W, Munro N, Whyte M, de Lusignan S. Systematic review of adherence rates by medication class in type 2 diabetes: a study protocol. 2016;6:1-7##63). Eyuboglu M. Medication adherence and prognosis in elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention. International Journal of Cardiology. 222 (2016) 881##64. Albuquerquea C, Correiab C , Ferreira M. Adherence to the therapeutic regime in person with type 2 diabetes. Procedia - Social and Behavioral Sciences 171 ( 2015 ): 350 – 358##65). Wu P, Liu N. Association between patients’ beliefs and oral antidiabetic medication adherence in a Chinese type 2 diabetic population. Patient Preference and Adherence 2016:10 1161–1167##66). RafeiVardenjani L , Mahmoodishan GR, Parvin N, Mollaei E, Behnampour N, Shariaty AR, Moradi S . Effect of the Individual Multi- Stage Care on the Treatment Adherence among Hemodialysis Patients. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. (2013):7-13. )Full Text in Persian).##67). Ganjlo J, Talebi Z, Assarroudi A, Rakhshani M H. Comparative Assessment of Effect of Education in the OREM`s Self Care Model Way with Current Method on the Quality of Life of Diabetic Type 2 Patients.Bimonthly Journal of Sabzevar University of Medical Sciences.2015:22(5); 748-757##68). Hui C , Chi M-J. Effects of self-care behaviors on medical utilization of the elderly with chronic diseases – A representative sample study. Archives of Gerontology and Geriatrics 60 (2015) 478–485##69). Murray CM, Shah BR. Diabetes self-management education improves medication utilization and retinopathy screening in the elderly. primary care diabetes. 2016;10(3):179-185.##70). Adarmouch L , Elyacoubi A , Dahmash L , Ansari N E , Sebbani M , Amine M. Short-term effectiveness of a culturally tailored educational intervention on foot self-care among type 2 diabetes patients in Morocco. Journal of Clinical & Translational Endocrinology 7 (2017): 54–59##71). Chai S, Yao B , Xu L, Wang D , Sun J , Yuan N, et al. The effect of diabetes self-management education on psychological status and blood glucose in newly diagnosed patients with diabetes type 2.Patient Education and Counseling. 101 (2018): 1427–1432.##72). Smalls B L, Walker R J, Hernandez-Tejada M A, Campbell J A, Davis K S, Egede L E. Associations between coping, diabetes knowledge, medication adherence and self-care behaviors in adults with type 2 diabetes. General Hospital Psychiatry 34 (2012): 385–389##73). C Yuan, CWK Lai, LWC Chan, M Chow, HKW Law, and Ying M.The Effect of Diabetes Self-Management Education on Body Weight, Glycemic Control, and Other Metabolic Markers in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Research. (2014): 1-7##74). Kazeminezhad B, Taghinejad H, Borji M, Tarjoman A. The Effect of Self-Care on Glycated Hemoglobin and Fasting Blood Sugar Levels on Adolescents with Diabetes. Journal of Comprehensive Pediatrics. (2018):1-6##75). Tanharo D , Ghods R , Pourrahimi M , Abdi M , Aghaii S , Vali N. Adherence to Treatment in Diabetic Patients and Its Affecting Factors. Pajouhan Scientific Journal.2018:17(1);37-44##76). Samu AM , Amirthalingam P S, and Mohammed O S. Assessment of patient medication adherence among the type 2 diabetes mellitus population with peripheral diabetic neuropathy in South India. Journal of Taibah University Medical Sciences (2017); 12(2): 164-168## ##

The Relationship between Perception of Futile Care and Moral Distress of Nurses in Critical Care Units of Ilam ارتباط درک از مراقبت بیهوده با تنش اخلاقی در پرستاران بخش‌های ویژه بیمارستان های شهر ایلام 2 1 ارتباط درک از مراقبت بیهوده و تنش اخلاقی درپرستاران بخش های ویژه مقدمه: مراقبت بیهوده از بیمارانی که شانس بقای آنها کمتر ازپنج درصد پیش بینی میشود پرستاران را در معرض تنش اخلاقی قرار میدهد. این مطالعه با هدف تعیین ارتباط درک از مراقبت بیهوده و تنش اخلاقی در پرستاران بخشهای ویژه صورت گرفت. روش بررسی: این مطالعه توصیفی-تحلیلی بر روی 155 نفر از پرستاران بخشهای ویژه بیمارستانهای آموزشی شهر ایلام در سال1397 به روش سرشماری انجام شد. طرح پژوهشی در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایلام با شناسه اخلاقIR.MEDILAM.REC1397.068 مورد تصویب قرار گرفت. معیارهای ورود؛ داشتن مدرک کارشناسی و بالاتر در رشته پرستاری، داشتن حداقل شش ماه سابقه کار در بخش ویژه و رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه بود. ثبت ناقص پرسشنامهها، عدم تمایل به ادامه همکاری در مطالعه به عنوان معیارهای خروج از مطالعه در نظر گرفته شد. ابزار گردآوری دادهها پرسشنامههای درک از مراقبت بیهوده محمدی (1391)و آشفتگی اخلاقی MDS-R همزیک (2012) بود. روایی صوری ابزارهای پژوهش با نظرات اساتید دانشکده پرستاری و مامایی ایلام به تایید رسید. روایی محتوایی با مطالعات متعدد تایید شده است. پایایی پرسشنامههای درک از مراقبت بیهوده و تنش اخلاقی با آلفای کرونباخ به ترتیب 72/0 و70/0 بود. تحلیل دادهها از مدل رگرسیون خطی و ضریب همبستگی پیرسون، آنالیز واریانس یکطرفه و t زوجی و مستقل با کمک نرم افزار SPSS23 انجام شد. سطح معنیداری برای آزمونها در نظر گرفته شد(05/0 p<). یافته ها: اکثر پرستاران درک از مراقبت بیهوده بالا(8/78%) و تنش اخلاقی متوسط داشتند (2/54%). میانگین و انحراف معیار نمرات شدت مراقبت بیهوده11/8 ±18/62، تکرار مراقبت بیهوده 05/9±52/61 و تنش اخلاقی22/36±9/104 بود. بین درک از تکرار مراقبت بیهوده و تنش اخلاقی در پرستاران ارتباط معنی دار مستقیم وجود داشت)01/0 p=،407/0=r). این نتیجه بین درک از شدت مراقبت بیهوده با تنش اخلاقی نیز معنیدار مستقیم بود)01/0 p<،381/0=r). با افزایش درک از مراقبت بیهوده، تنش اخلاقی در پرستاران افزایش یافت(001/0 p= ). نتایج نشان داد که متغیرهای تکرار مراقبت بیهوده (034/0 p=)، (263/0=β ) و سابقه کار در بخش ویژه (023/0 p=)، (209/0= β) بر شدت تنش اخلاقی دارای اثر معنیدار مستقیم بودند. اما متغیرهای سن و جنسیت اثر معنیداری بر متغیر وابسته نداشتند. نتیجه گیری: درک پرستاران از مراقبت بیهوده در سطح بالا و تنش اخلاقی آنان در سطح متوسط بود و بین دو متغیر ارتباط مستقیم و معنیداری برقرار بود. برنامهریزی کلاسهای آموزشی اخلاق حرفهای و مراقبتهای تسکینی میتواند مسیر مراقبتهای پرستاری را از بیهوده به سمت مراقبتهای مفید و مؤثر سوق دهد. 2 Futile care of patients with less than five percent chance of survival places nurses in moral distress conditions. The aim of this study was to determine the relationship between perception of futile care and moral distress in nurses in critical care units Methods: This descriptive-analytic study was performed on 155 nurses in educational hospitals affiliated to Ilam University of Medical Sciences in 2018. This article is adapted from the thesis of the Master's Degree in Nursing, which was approved by the ethics committee of Ilam University of Medical Sciences with ethics code "ir.medilam.rec.1397.68". Data gathering tools were moral distress (MDS-R) and perception of futile care questionnaires. Data were analyzed by linear regression, Pearson’s correlation coefficient, one way ANOVA and independent t-test by SPSS23 software and p=0.05. Results: In majority of the nurses, the levels of Perception of futile care was high (77.8%) and moral distress was moderate (0.54%). Pearson’s correlation coefficient showed a significant relationship between moral distress and perception of frequency of futile care (r =0.407, p<0.01) as well as perception of intensity of futile care (r =0.381, p<0.01). Increasing perception of futile care increased moral distress in the nurses (p< 0.05). Linear regression indicated a significant relationship between moral distress and perception of frequency of futile care (ẞ =0.263, p=0.034) as well as past clinical experience in critical care units (ẞ =0.209, p=0.023). Conclusion: Levels of perception of futile care was high and moral distress was moderate in the nurses. There was direct and significant relationship between moral distress and perception of futile care. Educating professional ethics and taking palliative care can drive nursing from futile to effective care 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/252018/07/27 1397/5/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/122018/08/29 1397/6/7 معصومه اطاقی Masoumeh Otaghi گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران masoome.otaghi@gmail.com صدیقه شیر خانی sedighe shirkhani گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران sedighe.shirkhani@gmail.com آرمان آزادی Arman Azadi گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران arman7azadi@yahoo.com علی خورشیدی Ali Khorshidi مرکز تحقیقات آسیب‌های روانی و اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران ali_482002@yahoo.com Perception of Futile Care Moral Distress Nurse Critical Care Unit درک از مراقبت بیهوده تنش اخلاقی پرستار مراقبت ویژه. 1. Khalaf, A., et al., Nurses’ views and experiences of caring for malnourished patients in surgical settings in Saudi Arabia–a qualitative study. BMC nursing, 2014. 13(1): p. 29.##2. Ghafari, S. and F. Mohammadi, Concept analysis of nursing care: a hybrid model. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences, 2012. 21(1): p. 153-164.##3. Alimohammadi, N., et al., The nursing metaparadigm concept of human being in Islamic thought. Nursing inquiry, 2014. 21(2): p. 121-129.##4. Yekefallah, L., et al., Intensive Care Nurses’ Reaction to Futile Cares: A Phenomenological Study. Journal of Holistic Nursing And Midwifery, 2016. 26(2): p. 107-117.##5. Aghabarari, M. and N. Dehghan Nayeri, Futile Care: challenges of applying futility concept in caring domain. Journal of hayat, 2015. 21(1): p. 1-5.##6. Pazargadi, M., M. Zagheri Tafreshi, and Z. Abed Saeedi, Nurses' perspectives on quality of nursing care: a qualitative study. Research in Medicine, 2007. 31(2): p. 155-158.##7. Muennig, P.A. and S.A. Glied, What changes in survival rates tell us about US health care. Health Affairs, 2010. 29(11): p. 2105-2113.##8. Nabilou, B. and J. Rasouli, Quality of family health services in selected cities of west azerbaijan province health posts from reality to expectations of service consumers. The Journal of Urmia University of Medical Sciences, 2013. 24(4): p. 277-285.##9. Bradley, C., J. Weaver, and K. Brasel, Addressing access to palliative care services in the surgical intensive care unit. Surgery, 2010. 147(6): p. 871-877.##10. Bramley, L. and M. Matiti, How does it really feel to be in my shoes? Patients' experiences of compassion within nursing care and their perceptions of developing compassionate nurses. Journal of clinical nursing, 2014. 23(19-20): p. 2790-2799.##11. Omari, F.H., R. AbuAlRub, and I.R. Ayasreh, Perceptions of patients and nurses towards nurse caring behaviors in coronary care units in Jordan. Journal of clinical nursing, 2013. 22(21-22): p. 3183-3191.##12. Warelow, P., K.-L. Edward, and J. Vinek, Care: What nurses say and what nurses do. Holistic nursing practice, 2008. 22(3): p. 146-153.##13. Gallagher, R. and M. Krawczyk, Family members’ perceptions of end-of-life care across diverse locations of care. BMC palliative care, 2013. 12(1): p. 25.##14. Cowin, L.S. and M. Johnson, Many paths lead to nursing: factors influencing students' perceptions of nursing. International nursing review, 2011. 58(4): p. 413-419.##15. Bassett, C., Nurses' perceptions of care and caring. International journal of nursing practice, 2002. 8(1): p. 8-15.##16. Yekefallah, L., et al., Frequency of futile care in viewpoint of ICU nurses in province of Qazvin (2014). The Journal of Qazvin University of Medical Sciences, 2017. 21(5): p. 47-54.##17. Zamanzadeh, V., et al., First and fourth-year student's perceptions about importance of nursing care behaviors: socialization toward caring. Journal of caring sciences, 2014. 3(2): p. 93.##18. Bahramnezhad, F., et al., Futile care; concept analysis based on a hybrid model. Global journal of health science, 2014. 6(5): p. 301.##19. Scanlon, A. and M. Murphy, Medical futility in the care of non-competent terminally ill patient: nursing perspectives and responsibilities. Australian Critical Care, 2014. 27(2): p. 99-102.##20. Miyawaki, M., Reconsidering the value of caring in nursing practice. J Philos Eth Health Care Med, 2010. 4: p. 5-17.##21. Sibbald, R., J. Downar, and L. Hawryluck, Perceptions of “futile care” among caregivers in intensive care units. Canadian Medical Association Journal, 2007. 177(10): p. 1201-1208.##22. Peimani, M., F. Zahedi, and B. Larijani, Do-not-resuscitate order across societies and the necessity of a national ethical guideline. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2012. 5(5): p. 19-35.##23. Granja, C., A. Teixeira-Pinto, and A. Costa-Pereira, Attitudes towards do-not-resuscitate decisions: differences among health professionals in a Portuguese hospital. Intensive care medicine, 2001. 27(3): p. 555-558.##24. Okazi, A., et al., A survey on ‘do not attempt resuscitation order’in patients with cardiopulmonary arrest. IJFM, 2014. 20(3): p. 103-110.##25. Hasanlo, M., et al., Illustration and analysis of information on moral distress and its dimensions among nurses in educational-therapeutic health centers. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2017. 10(1): p. 119-130.##26. Wilkinson, J.M. Moral distress in nursing practice: experience and effect. in Nursing forum. 1987. Wiley Online Library.##27. Choe, K., Y. Kang, and Y. Park, Moral distress in critical care nurses: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 2015. 71(7): p. 1684-1693.##28. Franklin, G.A., et al., Impact of withdrawal of care and futile care on trauma mortality. Surgery, 2011. 150(4): p. 854-860.##29. Asayesh, H., et al., The relationship between futile care perception and moral distress among intensive care unit nurses. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2018. 11.##30. Duarte, C.G., et al., Moral suffering among nurse educators of technical courses in nursing. Revista brasileira de enfermagem, 2017. 70(2): p. 301-307.##31. Pool, I., R. Poell, and O. ten Cate, Nurses’ and managers’ perceptions of continuing professional development for older and younger nurses: A focus group study. International journal of nursing studies, 2013. 50(1): p. 34-43.##32. Azami-Aghdash, S., et al., Perspectives of cardiac care unit nursing staff about developing hospice services in iran for terminally ill cardiovascular patients: A qualitative study. Indian journal of palliative care, 2015. 21(1): p. 56.##33. Nunes, S., G. Rego, and R. Nunes, Difficulties of Portuguese patients following acute myocardial infarction: predictors of readmissions and unchanged lifestyles. Asian nursing research, 2016. 10(2): p. 150-157.##34. Ahmadi, F., et al., Perspectives of Retired Nurses on Factors that Affect Quality of Nursing Care. Hayat, 2011. 17(1): p. 24-34.##35. Dehghan NAyeri, N., et al., Nurses views on productivity and its influencing factors: “a qualitative study”. Feyz Journal of Kashan University of Medical Sciences, 2005. 8(4): p. 43-51.##36. Zamanzadeh, V., et al., Compassionate care in nursing: A hybrid concept analysis. Hayat, 2017. 22(4): p. 362-380.##37. Baljani, E., N. Azimi, and A. Hosseinloo, A survey on nurses perception of the importance of caring behaviors and factors affecting its provision. Evidence based care, 2012. 2(1): p. 13-21.##38. Khademi, M., E. Mohammadi, and Z. Vanaki, Appraisal of the applicability of humanism based nursing theories. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2012. 5(3): p. 33-46.##39. Alligood, M.R., Nursing Theorists and Their Work-E-Book. 2017: Elsevier Health Sciences.##40. Aliakbari, F., et al., Learning theories application in nursing education. Journal of education and health promotion, 2015. 4.##41. Pazargadi, M., M. Zagheri Tafreshi, and Z. Abed Saeedi, Nurses' perspectives on quality of nursing care: a qualitative study. Pejouhesh dar Pezeshki (Research in Medicine), 2007. 31(2): p. 155-158.##42. Zagheri Tafreshi, M., et al., QUALITY OF NURSING CARE: NURSES’, PHYSICIANS’, PATIENTS’ AND PATIENTS FAMILY’S PERSPECTIVES: A QUALITATIVE STUDY. Journal of Nursing and Midwifery Urmia University of Medical Sciences, 2012. 10(5): p. 0-0.##43. Khani, L., M. Ghaffari, and M. Haghighian, The relationship between social capital and altruism and the ethical attitudes of physicians. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2014. 7(4): p. 80-91.##44. Mohammadimehr, M., et al., The Relationship between Professional Behavior and Organizational Commitment of Nurses in Ilam Province of Iran. Payavard Salamat, 2017. 11(3): p. 35-43.##45. Nobahar, M., Care Quality in Critical Cardiac Units from Nurses Perspective: A Content analysis. Journal of qualitative Research in Health Sciences, 2014. 3(2): p. 149-161.##46. Nobahar, M., et al., Work or retirement: Exploration of the experiences of Iranian retired nurses. Work, 2015. 51(4): p. 807-816.##47. Burhans, L.M. and M.R. Alligood, Quality nursing care in the words of nurses. Journal of advanced nursing, 2010. 66(8): p. 1689-1697.##48. McHugh, M.D. and A.W. Stimpfel, Nurse reported quality of care: a measure of hospital quality. Research in nursing & health, 2012. 35(6): p. 566-575.##49. Aghaei, M., et al., Knowledge and Attitude of Nurses Toward Caring for End of Life Patients. Iran Journal of Nursing, 2017. 30(107): p. 74-82.##50. Karimyar Jahromi, M., Nurses’ Quality of Performance in Intensive Care Units based on Synergy Model. Iran Journal of Nursing, 2013. 26(82): p. 74-83.##51. Driscoll, A., et al., Changes in health service delivery for cardiac patients: implications for workforce planning and patient outcomes. Australian Critical Care, 2013. 26(2): p. 55-57.##52. Heland, M., Fruitful or futile: intensive care nurses' experiences and perceptions of medical futility. Australian Critical Care, 2006. 19(1): p. 25-31.##53. Yekefallah, L., et al., Frequency of futile care in viewpoint of ICU nurses in province of Qazvin (2014). The Journal of Qazvin University of Medical Sciences, 2017. 21(5): p. 47-54.##54. den Hollander, D., Medical futility and the burns patient. Burns, 2013. 39(5): p. 851-855.##55. Yekefalah, L. and T. Ashktorab, Experiences of Critical Care Units Nurses about Futile Care a Qualitative Study. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal, 2015. 4(2): p. 23-34.##56. Bahramnezhad, F., et al., Futilecare: a conceptanalysis with WalkerandAvant’s approach. 2, 2016. 1(1): p. 48-54.##57. Madani, M., Ethical considerations of futile care. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(2): p. 31-42.##58. Omari, F.H., R. AbuAlRub, and I.R. Ayasreh, Perceptions of patients and nurses towards nurse caring behaviors in coronary care units in J ordan. Journal of clinical nursing, 2013. 22(21-22): p. 3183-3191.##59. Chwang, E., Futility clarified. The Journal of Law, Medicine & Ethics, 2009. 37(3): p. 487-495.##60. Santonocito, C., et al., Do-not-resuscitate order: a view throughout the world. Journal of critical care, 2013. 28(1): p. 14-21.##61. Yekefallah, L., et al., Causes of Futile Care in End of life Patients in Intensive Care Units from the Viewpoints of Nurses. Journal of Health and Care, 2018. 20(2): p. 105-113.##62. Jox, R.J., et al., Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive care and palliative care clinicians. Journal of medical ethics, 2012. 38(9): p. 540-545.##63. Yekefallah, L., et al., Nurses’ Experiences of futile care at intensive care units: a phenomenological study. Global journal of health science, 2015. 7(4): p. 235.##64. Masala-Chokwe, M.E. and T.S. Ramukumba, Exploring the meaning of caring amongst student midwives, professional midwives and educators in Tshwane, South Africa. African journal of primary health care & family medicine, 2015. 7(1): p. 1-8.##65. Neuberg, G.W., The cost of end-of-life care: a new efficiency measure falls short of AHA/ACC standards. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2009. 2(2): p. 127-133.##66. Rostami, S., et al., Perception of futile care of nurses in intensive care units. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2017. 10(1): p. 155-164.##67. Yekefallah, L., et al., Intensive Care Nurses’ Reaction to Futile Cares:A Phenomenological Study. Journal of Holistic Nursing and Midwifery, 2016. 26(2): p. 107-117.##68. Piers, R.D., et al., Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. Jama, 2011. 306(24): p. 2694-2703.##69. Ebrahimi, H., et al., Moral distress in nurses working in educational hospitals of Northwest Medical Universities of Iran. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(4): p. 80-88.##70. SHARAFI, S., et al., IMPACT OF NURSING CARE DELIVERY SYSTEMS. 2016.##71. Shahriari, M., et al., Proposing codes of ethics for Iranian nurses: A mixed methods study. Journal of Mixed Methods Research, 2016. 10(4): p. 352-366.##72. Afshar, L., et al., Nursing ethics priorities from nurses aspects: a national study. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(3): p. 54-63.##73. Woods, M., et al., Researching moral distress among New Zealand nurses: a national survey. Nursing Ethics, 2015. 22(1): p. 117-130.##74. Molazem, Z., et al., Effect of education based on the “4A Model” on the Iranian nurses’ moral distress in CCU wards. Journal of medical ethics and history of medicine, 2013. 6.##75. Gallagher, A., Moral distress and moral courage in everyday nursing practice. Online journal of issues in nursing, 2011. 16(2).##76. Abbaszadeh, A., F. Borhani, and M. Mohsenpour, Compatibility of personality and major among freshman undergraduate nursing students of the Kerman University of Medical Sciences. Iranian journal of nursing and midwifery research, 2010. 15(2): p. 90.##77. Borhani, F., et al., The relationship between moral distress, professional stress, and intent to stay in the nursing profession. Journal of medical ethics and history of medicine, 2014. 7.##78. Shafipour, V., et al., Investigating the level of moral distress and its related factors among nurses in mazandaran burn center. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences, 2015. 25(126): p. 58-67.##79. de Veer, A.J., et al., Determinants of moral distress in daily nursing practice: a cross sectional correlational questionnaire survey. International journal of nursing studies, 2013. 50(1): p. 100-108.##80. Shakerinia, I., Relationship between moral distress, psychological hardiness and occopational burnout in the nursing. Iranian J Med Ethics Hist Med, 2010. 4: p. 56-69.##81. Exploring moral distress in the intensive care unit nurses of Shiraz Heart Center in 2013. Education and Ethics in Nursing, 2015. 4(2): p. 49-56.##82. Ameri, M., Z. Safavibayat, and A. Kavousi, Evaluation of clinical situations leading to moral distress in nurses working in oncology wards of Tehran-based educational hospitals in 2012. Modern Care Journal (Scientific Quarterly of Birjand Nursing & Midwifery Faculty), 2014. 11(2): p. 153-160.##83. Asadi, S.E., Nurses' perception of caring behaviors in intensive care units in hospitals of Lorestan University of Medical Sciences, Iran. Medical-Surgical Nursing Journal, 2014. 3(3): p. 176.##84. Ashktorab, T. and A. Vaezi, Moral distress: evaluating nurses’ experiences. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(1): p. 64-73.##85. Ohnishi, K., et al., Moral distress experienced by psychiatric nurses in Japan. Nursing Ethics, 2010. 17(6): p. 726-740.##86. McAndrew, N.S., J. Leske, and K. Schroeter, Moral distress in critical care nursing: the state of the science. Nursing ethics, 2016: p. 0969733016664975.##87. Polakala, S., S. Hariharan, and D. Chen, Knowledge and attitudes of medical and nursing practitioners regarding non-beneficial futile care in the intensive care units of Trinidad and Tobago. Clinical Ethics, 2017. 12(2): p. 95-101.##88. Morris, R.S., et al., Shared Decision-Making in Acute Surgical Illness: The Surgeon's Perspective. Journal of the American College of Surgeons, 2018. 226(5): p. 784-795.##89. Hosseini, S.N., et al., Psychological Determinants of Sunscreen Use among Iranian Students: A Theory Based Cross-Sectional Study. International Journal of Pediatrics, 2018. 6(5): p. 7673-7681.##90. Salehiniya, H., Comment on: Demographic Features and Learning and Education Quality in Fars Payame Noor University and Shiraz University of Medical Sciences. Iranian Journal of Medical Education. Iranian Journal of Medical Education, 2015. 14(11): p. 1025-1028.##91. Vegliò, F. and I. Birloaga, Waste Electrical and Electronic Equipment Recycling: Aqueous Recovery Methods. 2018: Woodhead Publishing.##92. Fielding, R. and K. Mathewson, Queen of the Caribbees: Farming and Fishing Foci on the Island of Nevis. Focus on Geography, 2012. 55(4): p. 132-139.##93. Behling, N.H., Fuel cells: current technology challenges and future research needs. 2012: Newnes.##94. Polit, D.F. and C.T. Beck, Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice. 2010: Lippincott Williams & Wilkins.##95. Prasad, P., Crafting qualitative research: Beyond positivist traditions. 2017: Routledge.##96. Borhani, F., et al., Nurses and nursing students’ ethical reasoning in facing with dilemmas: a comparative study. Iranian journal of medical ethics and history of medicine, 2010. 3(4): p. 71-81.##97. Mohammadi, S. and M. Roshanzadeh, Exploring the Perception of intensive care unit nurses of futile care. Education and Ethics in Nursing, 2014. 3(2): p. 65-72.##98. Sirilla, J., Moral Distress in Nurses Providing Direct Patient Care on Inpatient Oncology Units. 2013.##99. Mohammadi, S. and M. Roshanzadeh, Exploring the Perception of intensive care unit nurses of futile care. Education & Ethic In Nursing, 2015. 3(2): p. 65-72.##100. Borhani, F., S. Fazljoo, and A. Abbaszadeh, Moral Reasoning Ability in Nursing Students of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. Iran Journal of Nursing, 2014. 27(90): p. 102-109##101. Dunwoody, D.R., Nurses' level of moral distress and perception of futile care in the critical care environment. 2010: D'Youville College.##102. Rostami, S., et al., Perception of futile care of nurses in intensive care units. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2017. 10(1): p. 155-164.##103. Abbaszadeh, A., et al., Moral distress in the nurse’s practical action: A descriptive-cross sectional study. Medical Ethics Journal, 2012. 6(21): p. 113-130.##104. Abbaszadeh, A., F. Borhani, and S. Kalantary, The moral distress of nurses in health centers in the city of Bam in 1390. Medical Ethics Journal, 2011. 5(17): p. 119-140.##105. Janvier, A., et al., Moral distress in the neonatal intensive care unit: caregiver's experience. Journal of Perinatology, 2007. 27(4): p. 203.##106. Mobley, M.J., et al., The relationship between moral distress and perception of futile care in the critical care unit. Intensive and Critical care nursing, 2007. 23(5): p. 256-263.##107. Eslami, H. and H. Rezaei, Moral Distress and nurses perception of futile care in Intensive care units in Kerman. Kerman, Iran: School of Nursing, Kerman University of medical sciencess, 2010.##108. Ebrahimi, H., et al., Moral distress in nurses working in educational hospitals of Northwest Medical Universities of Iran. Iranian Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(4): p. 80-88.##109. Shoorideh, F.A., et al., Relationship between ICU nurses’ moral distress with burnout and anticipated turnover. Nursing ethics, 2015. 22(1): p. 64-76.##110. ameri, m., et al., Moral distress: evaluating nurses’ experiences. Journal of Medical Ethics and History of Medicine, 2013. 6(1): p. 64-73.##111. Joolaee, S., et al., Relationship between moral distress and job satisfaction among nurses of Tehran University of Medical Sciences Hospitals. Journal of hayat, 2012. 18(1): p. 42-51.##112. Sadeghi, M., H. Ebrahimi, and S. Aghayan, Evaluation of the Moral Distress and Related Factors in Clinical Nurses of Shahroud City. Journal of Nursing Education, 2015. 3(3): p. 20-28.##113. Motevallian, S.A., et al., Developing the moral distress scale in the population of Iranian nurses. Iranian Journal of Psychiatry, 2008. 3(2): p. 55-58.##114. Borhani, F., S. Mohammadi, and M. Roshanzadeh, Moral distress and perception of futile care in intensive care nurses. Journal of medical ethics and history of medicine, 2015. 8.## ##

The Factors Effecting on Academic Achievement of Talented Students in Ilam University of Medical Sciences: A Mixed Method Study عوامل موثر بر پیشرفت تحصیلی دانشجویان مستعد استعدادهای درخشان دانشگاه علوم پزشکی ایلام در سال 1397 2 1 دانشجویان هر کشور آینده سازان آن مملکت می باشند، و تعداد زیادی از افراد جمعیت هر کشور را قشر تحصیل کرده در جوامع پیشرفته را تشکیل می دهند(2-1). دیگر افراد جامعه به این قشر به عنوان آینده سازان کشور نگاه می کنند و امید زیادی به این اقشار دارند و انتظارات بالایی از این افراد دارند(4-3). در بین دانشجویان برخی به عنوان دانشجویان برتر یا به اصطلاح نخبه یا مستعد استعدادهای درخشان نام برده می شود و همیشه امتیازات و مزایای ویژه ای برای این افراد در نظر می گیرند به منظور انگیزش دیگر دانشجویان که بیشتر تلاش کنند و بتوانند به افراد جامعه خدمت نمایند(8). مساله موفقیت یا فقدان موفقیـت در امـر تحصـیل از مهمتـرین دغدغه های هر نظام آموزشی در تمامی جوامع می باشد بـه طوری کـه موفقیت و پیشرفت تحصیلی دانشـجویان هـر جامعـه نشـان دهنـده موفقیت نظام آموزشی دانشگاه ها در زمینه اهداف دانشگاه می باشد(9). بررسی پیشرفت تحصیلی دانشجویان و عوامل مؤثر بر این پیشرفت، لزوم بازنگری برنامه های آموزشی کلیه ی رشته ها و مقاطع تحصیلی با توجه به نیازها، کاربردی کردن برنامه های آموزشی با برقراری ارتباط منطقی بین دانشگاهها و بازارهای کار صنعتی، کشاورزی، اقتصادی، درمانی و بهداشتی، عمرانی و سایر کاربردهای آن به منظور استفادهی بهینه از فارغ التحصیلان و همچنین برنامه ریزی پذیرش دانشجو با توجه به نیازهای برنامه های آتی کشور از جمله مواردی هستند که انجام این پژوهش را بیش از پیش لازم و ضروری کرده است(15-13). اگر بتوان عوامل موثر بر پیشرفت تحصیلی دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی را کشف کرد می توان به چندین هدف عمده رسید از جمله تربیت نیروی انسانی با سواد بالا و علم کافی، انگیزه به دیگر دانشجویان برای ارتقای سطح علمی خویش و همچنین از بین بردن موانع پیشرفت تحصیلی که شامل همان مواردی است که باعث افت تحصیلی دانشجویان می گردد، باتوجه به اهمیت بررسی وضعیت پیشرفت تحصیلی دانشجویان در شرایط کنونی، مشخص نبودن میزان و عوامل عدم موفقیت و افت تحصیلی دانشجویان دانشگاه یک مطالعه مرورسیستماتیک و متاانالیز به منظور تجمیع کردن و بررسی علل و عوامل پیشرفت تحصیلی در دانشجویان علوم پزشکی و مستعد استعدادهای درخشان ضروری به نظر می رسد، لذا هدف از این پژوهش بررسی عوامل موثر بر پیشرفت تحصیلی دانشجویان مستعد استعدادهای درخشان دانشگاه علوم پزشکی ایلام در سال 1397 می باشد. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/252018/07/272018/08/27 1397/6/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/122018/08/292018/10/13 1397/7/21 معصومه اطاقی Masoumeh Otaghi گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران masoome.otaghi@gmail.com حامد توان Hamed Tavan دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران hamedtavan@gmail.com رضا ولیزاده Reza Valizadeh مرکز تحقیقات آسیب‌های روانی و اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران dr_rezavalizadeh@yahoo.com کورش سایه میری Kourosh Sayehmiri مرکز تحقیقات آسیب‌های روانی و اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی ایلام، ایلام، ایران ایران sayehmiri-k@medilam.ac.ir احمد کریمی ahmad karimi ایران karimi@gmail.com ## ##

Evaluation the Effect of Glucocorticoid Injection for Patients with Cervical Discopathy بررسی تاثیر استفاده از متیل پردنیزولون در درمان علائم ناشی از دیسکوپاتی گردنی 2 1 بیماری دژنراتیو دیسک گردنی به عنوان یک پدیده ی مرتبط با سن شناخته شده است. تا کنون گایدلاین درمانی منتشر شده ای برای این اختلال وجود ندارد. مطالعات انجام شده نشان داده اند که تزریق داخل دیسک گلوکوکورتیکوئیدها باعث کاهش علائم دیسکوپاتی کمری و کمردرد شده است ولی تاکنون مطالعه ای جهت بررسی تاثیر این درمان برای دیسکوپاتی گردنی انجام نشده است. روش بررسی: این مطالعه به منظور تعیین نقش استفاده از پالس متیل پردنیزولون در درمان علائم دیسکوپاتی گردنی انجام شد. با بررسی بیماران مبتلا به دیسکوپاتی گردنی علامت دار که تحت درمان با متیل پردنیزولون قرار می گیرند و میزان بهبودی یک وشش ماه پس از درمان اطلاعات لازم جمع آوری می شود و سپس با آنالیز اطلاعات جمع آوری شده به بررسی نقش استفاده از این درمان دارویی پرداختیم. یافتهها: تعداد 23 بیمار مبتلا به دیسکوپاتی گردنی و با علائم درد رادیکولر دست تحت درمان با پالس متیل پردنیزولون به میزان 500 میلی گرم قرار گرفتند. میزان بهبود visual analogue scale در یک ماه پس از درمان 84% و پس از 6 ماه از درمان 78% بود (p=0.001). عوارضی هنگام تزریق یا پس از تزریق متیل پردنیزولون مشاهده نشد. 2 Context: Degenerative disk disease is an age related disorder and there is no published guideline for this disorder. Studies showed that intradical corticosteroid injection can relief symptoms in lumbar discopathy but there is no study in cervical discopathy. Method: This study conducted to evaluate the use of methylprednisolone infusion in cervical discopathy. Patients with symptomatic disk disorder treated with methyl prednisolone and after 1 and 6 month the improvement was assessed. Data were analyzed using Comprehensive SPSS21 software. Results: 23 patients entered the study with radicular pain that treated with methylprednisolone pulse and assessed vith visual analog scale. Assessement in 1 and 6 month follow up showed 84% and 78% improvement with no complication. Conclusion: Methyl prednisolonr pulse is an effective with low complication method for cervical discopathy 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/252018/07/272018/08/272018/11/26 1397/9/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/122018/08/292018/10/132019/01/20 1397/10/30 زینب ترده zaynab tardeh ایران z.tardeh@gmail.com cervical discopathy pain methylprednisolone دیسک گردنی متیل پردنیزولون درد 1. Eder C, Pinsger A, Schildboeck S, Falkner E, Becker P, Ogon M. Influence of intradiscal medication on nucleus pulposus cells. Spine J. 2013;13:1556-62. [PMID: 23608563] doi:10.1016/j.spinee.2013.03 .021##2. Huntz MM, Hegedus E. Multimodal management of mechanical neck pain using a treatment based classification system. J Man Manip Ther. 2008;16(4):217–224.##3. Kriss T, Kriss VM. Neck pain: primary care work-up of acute and chronic symptoms. Geriatrics. 2005;55(1):47–57.##4. Matz P. Does nonoperative management play a role in the treatment of cervical spondylotic myelopathy? Spine J. 2006;6(6):1755–1818.##5. Kuijper B, Schimsheimer RJ, van der Kallen BFW, et al. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment: a review. Eur J Neurol. 2009;16(1):15–20.##6. Rattray F, Ludwig L. Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating Over 70 Conditions. Toronto, Canada: Talus Incorporated; 2000.##7. Madson TJ, Cieslak KR, Gay RE. Joint mobilization vs. massage for chronic mechanical neck pain: a pilot study to assess recruitment strategies and estimate outcome measure variability. J Manip Physiol Ther. 2010;33(9):644–651.##8. Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory A, et al. A nonsurgical approach to the management of patients with cervical radiculopathy: a prospective observational cohort study. J Manip Physiol Ther. 2006;29(4):279–287.##9. Hertling D, Kessler R. Management of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapies, Principles and Methods, 3rd edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1996##10. .Agarwal S, Allison G, Singer K. Evaluation of cervical range of motion in a cervical radiculopathy patient group and a matched control group using the Spin-T Goniometer. JMR. 2005;9(2):93–101.##11. Liebenson C. Functional reactivation for neck pain patients. JBMT. 2002;6(1):59–66.##12. Carette S, Fehlings M. Cervical radiculopathy. New Engl J Med. 2005;353(4):392–402.##13. Dzierżanowski M, Wrzecion K, Słomko W, Radzimińska A, Kaźmierczak U, Strojek K, Srokowski G, Żukow W. Discopathy of the lumbar-sacral segment and its influence on sexual dysfunction. Advances in clinical and experimental medicine: official organ Wroclaw Medical University. 2013;22(1):93-100.##14. Dzierzanowski M, Dzierzanowski M, Maćkowiak P, Słomko W, Radzimińska A, Kaźmierczak U, Zukow W. The influence of active exercise in low positions on the functional condition of the lumbar-sacral segment in patients with discopathy. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2013 May 1;22(3):421-30.##15. Boisson M, Le##16. fèvre-Colau MM, Rannou F, Nguyen C. Active discopathy: a clinical reality. RMD open. 2018 Apr 1;4(1):e000660.##17. Clouet J, Vinatier C, Merceron C, Pot-Vaucel M, Hamel O, Weiss P, Grimandi G, Guicheux J. The intervertebral disc: from pathophysiology to tissue engineering. Joint Bone Spine. 2009 Dec 1;76(6):614-8.##18. Nappi R, Salonia A, Traish AM, Van Lunsen RH, Vardi Y, Kodiglu A, Goldstein I. PATHOPHYSIOLOGY: Clinical Biologic Pathophysiologies of Women's Sexual Dysfunction. The Journal of Sexual Medicine. 2005 Jan 1;2(1):4-25.##19. Marciniak A. Pathophysiological bases in the management of lumbar discopathy. Wiadomosci lekarskie (Warsaw, Poland: 1960). 1978 Aug 15;31(16):1135.##20. Jankowski R, Misterska E, Latuszewska J, Bogajewska B, Glowacki J. Differences in beliefs about pain control after surgery due to lumbar or cervical discopathy and degenerative spine disease. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2019 Jan 25(Preprint):1-7.##21. Marinescu AA, Iencean S. Cervical Vertebral Discopathy. Romanian Neurosurgery. 2018 Mar 15:174-5.##22. Dziedzic TA, Balasa A, Bielecki M, Przepiórka Ł, Kunert P, Marchel A. Morphometric Analysis for Surgical Treatment of Cervical Discopathy by Posterior Laminoforaminotomy: Radiologic Study and Technical Note. World neurosurgery. 2019 Feb 1;122:e455-60.##23. González Moga A, Guzmán Carranza E, Álvarez Vázquez L, Huerta Hernández G, Galicia Luna V, Contreras A, Hugo V, Isais Gómez A. Results of treatment of cervical discopathy with peek interbody cages at three levels without plate fixation. Coluna/Columna. 2016 Jun;15(2):112-4.##24. Jankowski R, Misterska E, Latuszewska J, Bogajewska B, Glowacki J. Differences in beliefs about pain control after surgery due to lumbar or cervical discopathy and degenerative spine disease. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2019 Jan 25(Preprint):1-7.##25. Harel R, Stylianou P, Knoller N. Cervical spine surgery: approach-related complications. World neurosurgery. 2016 Oct 1;94:1-5.##26. Intradiscal Glucocorticoid Injection for Patients With Chronic Low Back Pain Associated With Active Discopathy.A Randomized Trial.Christelle Nguyen; Isabelle Boutron; Gabriel Baron; Katherine Sanchez; Cle´mence Palazzo; Raphae¨ l Benchimol; Guillaume Paris,;E´ tienne James-Belin;Marie-Martine Lefe` vre-Colau;. Annals of Internal Medicine##27. Effects of epidural injection of glucocorticoid and its combination with bupivacaine in palliating chronic low back pain due to discopathy. Mohammad Taghi Mortazavi, Naghi Abedini, Iraj Lotfinia, Abdorrahim Afkhamzadeh3, Ali Delpisheh4, Reza Janmardi, Samad EJ Golzari. Life Science Journal 2013;10(1)## ##

Study the Effectiveness of the Endovenous laser treatment for Varicose Veins: A Systematic Review and Meta-Analysis Study بررسی کارایی استفاده از لیزر در درمان رگ های واریسی: به روش مرور منظم و متاآنالیز 2 1 زمینه و هدف: نارسایی وریدی یکی از اختلالات شایع در سراسر جهان است. روش های درمانی مختلفی برای این اختلال معرفی شده است که نتایج مختلفی را گزارش کرده اند. مطالعات مختلفی به بررسی نقش استفاده از لیزر پرداخته اند که نتایج مختلفی را گزارش کرده اند. روش بررسی: این پژوهش به روش مرور منظم و متاآنالیز به منظور بررسی کارایی استفاده از لیزر در درمان رگ های واریسی انجام شد. با استفاده از کلیدواژه های مربوطه در مقالات چاپ شده در سطح جهانی در بانک های اطلاعاتی Scopus، Science direct، Magiran،Embase, SID, Cochrane library, web of science ،Pubmed وGoogle scholar به جست و جو پرداختیم و پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش متاآنالیز به بررسی این موضوع پرداختیم. یافتهها: میزان موفقیت لیزر در درمان رگ های واریسی 3/98 درصد به دست آمد (p=0.000). در این مطالعه میزان کارایی لیزر با افزایش طول مدت فالوآپ کاهش یافت اما این کاهش از نظر آماری معنادار نبود. میزان عوارض گزارش شده در مرحله ی اول پارستزی و به میزان 9/40% و در مراحل بعدی bruising ، ecchymosis و اندوراسیون به ترتیب به میزان 50% ، 38 % و 17% بود نتیجه گیری: استفاده از لیزر کارایی بالایی در درمان رگ های واریسی دارد و عوارض آن نیز معدود و گذرا است. 2 Context: Varicose veins are common problems that change the quality of life. EVLA has been introduced as a noninvasive treatment for varicose veins. The current systematic review and meta-analysis conducted to assess the efficacy of EVLA in treatment of varicose veins. Method: Using the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA) guidelines and MeSH keywords search conducted in data bases of PubMed, Scopus, Web of Science, Science Direct, Embase, Springer, CINAHL, Wiley Online Library, Cochrane Library, EBSCO and Google scholar search engine and the reference list of the retrieved papers until April,2019. Heterogeneity among studies was assessed using Cochran's Q test and I2 index and random effects model was used to estimate Odds Ratio(OR). Data were analyzed using Comprehensive SPSS21 software. Results: Success rate of varicose veins was 98.3%(P=0.000). In this study the efficacy of laser have been decreased with increase the follow up duration but was not significant. Rate of paresthesia was 40.9%, then bruising, ecchymosis and induration with rate of 50%, 38%, 17.2% respectively. Conclusion: This study supported effectiveness and safety of endovenous laser ablation in treatment of varicose vein. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/252018/07/272018/08/272018/11/262019/01/25 1397/11/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/122018/08/292018/10/132019/01/202019/02/27 1397/12/8 زینب ترده zaynab tardeh ایران z.tardeh@gmail.com Varicose Vein Endovenous Laser Ablation Occlusion Meta-Analysis لیزر رگ واریسی نارسایی وریدی 1. Pichot O, De Maeseneer M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2011;23:250-4.##2. Biemans AA, van den Bos RR, Nijsten T. Endovenous therapies of varicose veins: indications, procedures, efficacy and safety. G Ital Derm Ven 2010;145:161-74.##3. Van den Bos RR, Kockaert MA, Neumann HAM, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9.##4. De Maeseneer MG. Neovascularization: an adverse response to proper groin dissection. In: Bergan JJ, editor. The vein book. Burlington, San Diego, London: Elsevier Academic Press; 2007. p. 239-47. ##5. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blemings A, Eklof B. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:630-5.##6. Carradice D, Mekako AI, Mazari FAK, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98:1117-23.##7. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI,Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short term results. J Vasc Surg 2007;46:308-15.##8. Kalteis M, Berger I, Messie-Werndl S, Pistrick R, Schimetta EW ,Polz W, et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study. J Vasc Surg 2008;47:822-9.##9. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98:501-10.##10. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, Dirksen C, Veraart J, Schurink GW, et al. Ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein: a multicentre randomized controlled non-inferiority trial. Br J Surg 2012;99:1062-70.##11. Nijsten T, van den Bos RR, Goldman MP, Kockaert MA, Proebstle TM, Rabe E, et al. Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. J Am Acad Dermatol 2009;60:110-9.##12. Proebstle TM, Moehler T, Herdemann S. Reduced recanalization rates treatment with increased energy dosing: definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent. J Vasc Surg 2006;44:834-9.##13. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001;27:58-60.##14. Breu FX, Guggenbichler, Wollmann JC. Second European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April 28-30, 2006, Tegernsee, Germany. VASA 2008;37(Suppl 71):1-32.##15. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Annals of epidemiology. 2005 Mar 1;15(3):175-84.##16. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology. 2001 Mar 1;44(3):401-24.##17. Padberg Jr F, Cerveira JJ, Lal BK, Pappas PJ, Varma S, Hobson II RW. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous?. Journal of vascular surgery. 2003 Jan 1;37(1):79-85.##18. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology—a cross sectional population study. Journal of vascular surgery. 1991 Oct 1;14(4):557-64.##19. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation. 2000 Nov 14;102(20):e126-63.##20. Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO, Markel A, Strandness Jr DE. Deep venous insufficiency: the relationship between lysis and subsequent reflux. Journal of vascular surgery. 1993 Oct 1;18(4):596-608.##21. Klitfod L, Sillesen H, Jensen LP. Patients and physicians agree only partially in symptoms and clinical findings before and after treatment for varicose veins. Phlebology. 2018 Mar;33(2):115-21.##22. Raetz J, Wilson M, Collins K. Varicose Veins: Diagnosis and Treatment. American family physician. 2019 Jun 1;99(11).##23. Klitfod L, Sillesen H, Jensen LP. Patients and physicians agree only partially in symptoms and clinical findings before and after treatment for varicose veins. Phlebology. 2018 Mar;33(2):115-21.##24. Lawaetz M. No effect of the use of varicose vein treatment compression after more than seven days. Ugeskrift for laeger. 2015 Jun;177(23):V10140550-.##25. Hamann SA, Giang J, De Maeseneer MG, Nijsten TE, van den Bos RR. Five year results of great saphenous vein treatment: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017:1e11.##26. de Mik SM, Stubenrouch FE, Legemate DA, Balm R, Ubbink DT. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 2019 Apr;34(3):201-7.##27. Bootun R, Epstein D, Onida S, Ortega-Ortega M, Davies A. Effectiveness of treatments of varicose veins in terms of reintervention: systematic review and evidence synthesis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2017 Jan 1;5(1):152.##28. Noppeney T, Storck M, Nüllen H, Schmedt CG, Kellersmann R, Böckler D, Walluscheck K, Torsello G, Debus S. Perioperative quality assessment of varicose vein surgery. Langenbeck's archives of surgery. 2016 May 1;401(3):375-80.##29. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2009 Nov;96(11):1231-42.##30. Perkins JM. Standard varicose vein surgery. Phlebology. 2009 Apr;24(1_suppl):34-41.##31. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Smith GE, Chetter IC. Endovenous thermal ablation for healing venous ulcers and preventing recurrence. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(10).##32. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Aug 1;38(2):203-7.##33. Schwarz T, von Hodenberg E, Furtwängler C, Rastan A, Zeller T, Neumann FJ. Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470-nm diode laser. Journal of vascular surgery. 2010 Jun 1;51(6):1474-8.##34. Subramonia S, Lees T. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2010 Mar;97(3):328-36.##35. Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2007 Aug;94(8):925-36.##36. Endovenous laser ablation of varicose veins .Mohamed Gaber Eissawy , Ehab Ali Abd-ElGawad, Mostafa Abd ELFatah El-Shereif. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine (2016) 47, 179–183##37. Comparing endovenous laser ablation, foam Sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins.Anke A. M. Biemans, Michael Kockaert, George P. Akkersdijk, Renate R. van den Bos, Marianne G. R. de Maeseneer. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY. September 2013. Volume 58, Number 3##38. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: Short-term results Lars H. Rasmussen, Lars Bjoern, Martin Lawaetz, BS, Allan Blemings,Birgit Lawaetz, RN, and Bo Eklof. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volume 46, Number 2. 2007.##39. Five-year follow-up of a randomized, controlled trial comparing saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anesthesia. Stefanie A. Gauw, CRC, James A. Lawson, Clarissa J. van Vlijmen-van Keulen, Pascal Pronk, Menno T. W. Gaastra, and Michael C. Mooij. J Vasc Surg 2016;63:420-8.##40. Randomised Controlled Trial Comparing Sapheno-Femoral Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein with Endovenous Laser Ablation (980 nm) Using Local Tumescent Anaesthesia: One Year Results P. Pronk, S.A. Gauw, M.C. Mooij, M.T.W. Gaastra, J.A. Lawson, A.R. van Goethem, C.J. van Vlijmen-van Keulen. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40, 649e656.##41. Köroğlu M, Eriş HN, Aktaş AR, Kayan M, Yeşildağ A, Çetin M, Parlak C, Gürses C, Akhan O. Endovenous laser ablation and foam sclerotherapy for varicose veins: does the presence of perforating vein insufficiency affect the treatment outcome?. Acta Radiologica. 2011 Apr;52(3):278-84.##42. Bozoglan O, Mese B, Eroglu E, Erdogan MB, Erdem K, Ekerbicer HC, Yasim A. Comparison of endovenous laser and radiofrequency ablation in treating varicose veins in the same patient. Vascular and endovascular surgery. 2016 Jan;50(1):47-51.##43. Lawaetz M, Serup J, Lawaetz B, Bjoern L, Blemings A, Eklof B, Rasmussen L. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. International angiology: a journal of the International Union of Angiology. 2017 Jun;36(3):281-8.##44. Almeida JI, Raines JK. Radiofrequency ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins. Annals of vascular surgery. 2006 Jul 1;20(4):547-52.##45. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, van den Bos RR, de Maeseneer MG, Cuypers P, Stijnen T, Neumann MH, Nijsten T. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. Journal of vascular surgery. 2013 Sep 1;58(3):727-34.##46. Proebstle TM, Gül D, Lehr HA, Kargl A, Knop J. Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. Journal of vascular surgery. 2003 Sep 1;38(3):511-6.##47. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blemings A, Eklöf B. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. European journal of vascular and endovascular surgery. 2010 May 1;39(5):630-5.##48. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. Journal of vascular surgery. 2007 Aug 1;46(2):308-15.##49. Disselhoff BC, Buskens E, Kelder JC, der Kinderen DJ, Moll FL. Randomised comparison of costs and cost-effectiveness of cryostripping and endovenous laser ablation for varicose veins: 2-year results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Mar 1;37(3):357-63.##50. Disselhoff BC, Der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five‐year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011 Aug;98(8):1107-11.##51. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC, Gaastra MT, Lawson JA, Van Goethem AR, Van Vlijmen-van Keulen CJ. Randomised controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anaesthesia: one year results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010 Nov 1;40(5):649-56##52. Eissawy MG, Abd-ElGawad EA, El-Shereif MA. Endovenous laser ablation of varicose veins. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2016 Mar 1;47(1):179-83.##53. Perkowski P, Ravi R, Gowda RC, Olsen D, Ramaiah V, Rodriguez-Lopez JA, Diethrich EB. Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins: early results from a large single-center experience. Journal of Endovascular Therapy. 2004 Apr;11(2):132-8.##54. Satokawa H, Yokoyama H, Wakamatsu H, Igarashi T. Comparison of endovenous laser treatment for varicose veins with high ligation using pulse mode and without high ligation using continuous mode and lower energy. Annals of vascular diseases. 2010 Jun 28;3(1):46-51.##55. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Shawish E, Trueman P, Geroulakos G. Cost and effectiveness of laser with phlebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomised controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012 May 1;43(5):594-600.##56. Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, Barrett DA, Ramaiah V, Diethrich EB. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins: a large single-center experience. Journal of Endovascular Therapy. 2006 Apr;13(2):244-8.##57. Huang Y, Jiang M, Li W, Lu X, Huang X, Lu M. Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity: a report of 208 cases. Journal of vascular surgery. 2005 Sep 1;42(3):494-501.##58. Gibson KD, Ferris BL, Polissar N, Neradilek B, Pepper D. Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: efficacy and complications. Journal of vascular surgery. 2007 Apr 1;45(4):795-803.##59. Park SW, Hwang JJ, Yun IJ, Lee SA, Kim JS, Chang SH, Chee HK, Hong SJ, Cha IH, Kim HC. Endovenous laser ablation of the incompetent small saphenous vein with a 980-nm diode laser: our experience with 3 years follow-up. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008 Dec 1;36(6):738-42.##60. Disselhoff BC, Der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation of the great Saphenous vein with and without ligation of the sapheno-femoral junction: 2-year results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008 Dec 1;36(6):713-8.##61. Hirokawa M, Ogawa T, Sugawara H, Shokoku S, Sato S. Comparison of 1470 nm laser and radial 2ring fiber with 980 nm laser and bare-tip fiber in endovenous laser ablation of saphenous varicose veins: a multicenter, prospective, randomized, non-blind study. Annals of vascular diseases. 2015;8(4):282-9.##62. Shepherd AC, Ortega-Ortega M, Gohel MS, Epstein D, Brown LC, Davies AH. Cost-effectiveness of radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. International journal of technology assessment in health care. 2015;31(5):289-96.##63. Beyazal M, Avcu S, Özen Ö, Yavuz A, Bora A, Ünal Ö. Endovenous laser ablation treatment with 980 nm diode laser for saphenous vein insufficiency: 6 months follow up results. JBR BTR. 2014 Nov 1;97:336-40.##64. Maurins U, Rabe E, Pannier F. Does laser power influence the results of endovenous laser ablation (EVLA) of incompetent saphenous veins with the 1 470‐nm diode laser? A prospective randomized study comparing 15 and 25 W. Int Angiol. 2009 Feb 1;28(1):32-7##65. Flessenkämper I, Hartmann M, Hartmann K, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared to high ligation and stripping for treatment of great saphenous varicose veins: results of a multicentre randomised controlled trial with up to 6 years follow-up. Phlebology. 2016 Feb;31(1):23-33.##66. Sydnor M, Mavropoulos J, Slobodnik N, Wolfe L, Strife B, Komorowski D. A randomized prospective long-term (> 1 year) clinical trial comparing the efficacy and safety of radiofrequency ablation to 980 nm laser ablation of the great saphenous vein. Phlebology. 2017 Jul;32(6):415-24.##67. Cavallini A, Marcer D, Ferrari Ruffino S. Endovenous laser treatment of groin and popliteal varicose veins recurrence. Phlebology. 2018 Apr;33(3):195-205.##68. Zafarghandi MR, Akhlaghpour S, Mohammadi H, Abbasi A. Endovenous laser ablation (EVLA) in patients with varicose great saphenous vein (GSV) and incompetent saphenofemoral junction (SFJ): an ambulatory single center experience. Vascular and endovascular surgery. 2009 Apr;43(2):178-84.##69. Woźniak W, Mlosek RK, Ciostek P. Complications and failure of endovenous laser ablation and radiofrequency ablation procedures in patients with lower extremity varicose veins in a 5-year follow-up. Vascular and endovascular surgery. 2016 Oct;50(7):475-83.##70. Altin FH, Aydin S, Erkoc K, Gunes T, Eygi B, Kutas BH. Endovenous laser ablation for saphenous vein insufficiency: Short-and mid-term results of 230 procedures. Vascular. 2015 Feb;23(1):3-8.##71. Vuylsteke M, Van den Bussche D, Audenaert EA, Lissens P. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology. 2006 Jun 1;21(2):80-7.##72. Varetto G, Garneri P, Castagno C, Molinaro V, Quaglino S, Ripepi M, Benintende E, Gibello L, Zan S, Contessa L, Bertoldo U. Ultrasound surveillance in endoluminal laser treatment for varicose veins.##73. Pannier F, Rabe E, Maurins U. First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology. 2009 Feb;24(1):26-30.##74. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Vogt T, Tilgen W. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Archives of dermatology. 2012 Jan 1;148(1):49-58.##75. Venermo M, Saarinen J, Eskelinen E, Vähäaho S, Saarinen E, Railo M, Uurto I, Salenius J, Albäck A, Finnish Venous Study Collaborators, Suominen VP. Randomized clinical trial comparing surgery, endovenous laser ablation and ultrasound‐guided foam sclerotherapy for the treatment of great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2016 Oct;103(11):1438-44.##76. Van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG, de Roos KP, Groeneweg DA, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2014 Aug;101(9):1077-83.##77. Disselhoff BC, Der Kinderen DJ, Moll FL. Is there recanalization of the great saphenous vein 2 years after endovenous laser treatment?. Journal of Endovascular Therapy. 2005 Dec;12(6):731-8.##78. Disselhoff BC, Der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Randomized clinical trial comparing endovenous laser with cryostripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2008 Oct;95(10):1232-8.##79. Basela H, Aydina C, Aya Y, İnana B, Ekimb H, Goyac C, Bilgind M. Endovenous laser ablation (EVLA) versus high ligation and striping (HL/S): Two-years follow up. Eastern Journal of Medicine. 2012 Apr 1;17(2):83-7.##80. Memetoğlu ME, Kurtcan S, Erbasan O, Özel D. Endovenous ablation with a 940 nm laser for the treatment of great saphenous vein insufficiency: short-to mid-term results. Diagn Interv Radiol. 2012 Jan 1;18(1):106-10.##81. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. Journal of vascular and interventional radiology. 2003 Aug 1;14(8):991-6.##82. Golbasi I, Turkay C, Erbasan O, Kemaloğlu C, Sanli S, Turkay M, Bayezid Ö. Endovenous laser with miniphlebectomy for treatment of varicose veins and effect of different levels of laser energy on recanalization. A single center experience. Lasers in medical science. 2015 Jan 1;30(1):103-8.##83. 何蓓, 潘冬松, 曹素賢, 張頌恩, 譚婉芳, 袁維基, 鄭永強. Day surgery varicose vein treatment using endovenous laser. Hong Kong Med J. 2009 Feb;15(1):39-43.##84. Tan KK, Nalachandran S, Chia KH. Endovenous laser treatment for varicose veins in Singapore: a single centre experience of 169 patients over two years. Singapore medical journal. 2009 Jun 1;50(6):591.##85. Myers K, Fris R, Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Medical journal of Australia. 2006 Aug;185(4):199-202.##86. Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins—preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatologic surgery. 2001 Feb;27(2):117-22.##87. Kavuturu S, Girishkumar H, Ehrlich F. Endovenous laser ablation of saphenous vein is an effective treatment modality for lower extremity varicose veins. The American Surgeon. 2006 Aug 1;72(8):672-6.##88. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011 Aug;98(8):1079-87.##89. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013 Oct 1;1(4):349-56.##90. Mozafar M, Atqiaee K, Haghighatkhah H, Taheri MS, Tabatabaey A, Lotfollahzadeh S. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein versus high ligation: long-term results. Lasers in medical science. 2014 Mar 1;29(2):765-71.##91. Mendes-Pinto D, Bastianetto P, Cavalcanti Braga Lyra L, Kikuchi R, Kabnick L. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser. Int Angiol. 2016 Dec 1;35(6):599-604.##92. ETLİK Ö, KORKMAZ AA, ÜÇKURT Y, Indelen S, GÜNDOĞDU R, ÖZTÜRK A, Alsalehi S, Aung SM. Endovenous laser ablation for saphenous vein insufficiency: long-term results. Turkish Journal of Medical Sciences. 2013 Jun 24;43(3):470-3.##93. Nandhra S, El-sheikha J, Carradice D, Wallace T, Souroullas P, Samuel N, Smith G, Chetter IC. A randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Journal of vascular surgery. 2015 Mar 1;61(3):741-6.##94. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Aug 1;38(2):203-7.##95. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. Journal of vascular surgery. 2013 Aug 1;58(2):421-6.##96. Kalteis M, Berger I, Messie-Werndl S, Pistrich R, Schimetta W, Pölz W, Hieller F. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study. Journal of vascular surgery. 2008 Apr 1;47(4):822-9.##97. Lu X, Ye K, Li W, Lu M, Huang X, Jiang M. Endovenous ablation with laser for great saphenous vein insufficiency and tributary varices: a retrospective evaluation. Journal of vascular surgery. 2008 Sep 1;48(3):675-9.##98. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. Journal of vascular surgery. 2010 Nov 1;52(5):1234-41.##99. Theivacumar NS, Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011 May 1;41(5):691-6.##100. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Mekako A, Hatfield J, Chetter I. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Annals of surgery. 2013 Mar 1;257(3):419-26.##101. Fernández CF, Roizental M, Carvallo J. Combined endovenous laser therapy and microphlebectomy in the treatment of varicose veins: efficacy and complications of a large single-center experience. Journal of vascular surgery. 2008 Oct 1;48(4):947-52.##102. Myers KA, Jolley D. Outcome of endovenous laser therapy for saphenous reflux and varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Feb 1;37(2):239-45.##103. Agus GB, Mancini S, Magi G. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. International angiology. 2006 Jun 1;25(2):209.##104. Doganci S, Demirkilic UF. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010 Aug 1;40(2):254-9.##105. Huisman LC, Bruins RM, Van den Berg M, Hissink RJ. Endovenous laser ablation of the small saphenous vein: prospective analysis of 150 patients, a cohort study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Aug 1;38(2):199-202.##106. Park SJ, Yim SB, Cha DW, Kim SC, Lee SH. Endovenous Laser Treatment of the Small Saphenous Vein with a 980‐nm Diode Laser: Early Results. Dermatologic Surgery. 2008 Apr;34(4):517-24.##107. Theivacumar NS, Beale RJ, Mavor AI, Gough MJ. Initial experience in endovenous laser ablation (EVLA) of varicose veins due to small saphenous vein reflux. European journal of vascular and endovascular surgery. 2007 May 1;33(5):614-8.##108. Proebstle TM, Gül D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940‐nm diode laser: early results. Dermatologic surgery. 2003 Apr;29(4):357-61 .##109. Desmyttere J, Grard C, Stalnikiewicz G, Wassmer B, Mordon S. Endovenous laser ablation (980 nm) of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010 Jan 1;39(1):99-103.##110. Desmyttère J, Grard C, Wassmer B, Mordon S. Endovenous 980-nm laser treatment of saphenous veins in a series of 500 patients. Journal of vascular surgery. 2007 Dec 1;46(6):1242-7.##111. Doganci S, Yildirim V, Demirkilic UF. Does puncture site affect the rate of nerve injuries following endovenous laser ablation of the small saphenous veins?. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011 Mar 1;41(3):400-5.##112. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2001 Oct 1;12(10):1167-71.##113. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W, Bethge S, Knop J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of vascular surgery. 2002 Apr 1;35(4):729-36.##114. Proebstle TM, Krummenauer F, Gül D, Knop J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatologic surgery. 2004 Feb;30(2):174-8.##115. Sharif MA, Soong CV, Lau LL, Corvan R, Lee B, Hannon RJ. Endovenous laser treatment for long saphenous vein incompetence. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2006 Jul;93(7):831-5.##116. Gerard JL, Desgranges P, Becquemin JP, Desse H, Melliere D. Feasibility of ambulatory endovenous laser for the treatment of greater saphenous varicose veins: one-month outcome in a series of 20 outpatients. Journal des maladies vasculaires. 2002 Oct;27(4):222-5.##117. Oh CK, Jung DS, Jang HS, Kwon KS. Endovenous laser surgery of the incompetent greater saphenous vein with a 980‐nm diode laser. Dermatologic surgery. 2003 Nov;29(11):1135-40.##118. Sadick NS, Wasser S. Combined endovascular laser with ambulatory phlebectomy for the treatment of superficial venous incompetence: a 2‐year perspective. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2004 May 1;6(1):44-9.##119. Timperman PE. Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment. Journal of vascular and interventional radiology. 2005 Jun 1;16(6):791-4.##120. Puggioni A, Kalra M, Carmo M, Mozes G, Gloviczki P. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and complications. Journal of vascular surgery. 2005 Sep 1;42(3):488-93.##121. Elmore FA, Lackey D. Effectiveness of endovenous laser treatment in eliminating superficial venous reflux. Phlebology. 2008;23(1):21-31.##122. Van den Bremer J, Joosten PP, Hamming JF, Moll FL. Implementation of endovenous laser ablation for varicose veins in a large community hospital: the first 400 procedures. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Apr 1;37(4):486-91.##123. Kontothanassis D, Di Mitri R, Ruffino SF, Zambrini E, Camporese G, Gerard JL, Labropoulos N. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein. Journal of vascular surgery. 2009 Apr 1;49(4):973-9.##124. Knipp BS, Blackburn SA, Bloom JR, Fellows E, LaForge W, Pfeifer JR, Williams DM, Wakefield TW, Michigan Venous Study Group. Endovenous laser ablation: venous outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency. Journal of vascular surgery. 2008 Dec 1;48(6):1538-45.##125. Mackenzie RK, Cassar K, Brittenden J, Bachoo P. Introducing endovenous laser therapy ablation to a National Health Service vascular surgical unit–the Aberdeen experience. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009 Aug 1;38(2):208-12.##126. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ, Mavor AI, Gough MJ. Factors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation (EVLA) in the treatment of great saphenous vein reflux. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008 Jan 1;35(1):119-23.##127. Gonzalez-Zeh R, Armisen R, Barahona S. Endovenous laser and echo-guided foam ablation in great saphenous vein reflux: one-year follow-up results. Journal of vascular surgery. 2008 Oct 1;48(4):940-6.##128. Nwaejike N, Srodon PD, Kyriakides C. Endovenous laser ablation for short saphenous vein incompetence. Annals of vascular surgery. 2009 Jan 1;23(1):39-42.##129. Goode SD, Chowdhury A, Crockett M, Beech A, Simpson R, Richards T, Braithwaite BD. Laser and radiofrequency ablation study (LARA study): a randomised study comparing radiofrequency ablation and endovenous laser ablation (810 nm). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010 Aug 1;40(2):246-53.##130. Vuylsteke M, De Bo TH, Dompe G, Di Crisci D, Abbad CM, Mordon S. Endovenous laser treatment: is there a clinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenter randomised clinical trial. International angiology. 2011 Aug 1;30(4):327.##131. Samuel N, Wallace T, Carradice D, Mazari FA, Chetter IC. Comparison of 12-w versus 14-w endovenous laser ablation in the treatment of great saphenous varicose veins: 5-year outcomes from a randomized controlled trial. Vascular and endovascular surgery. 2013 Jul;47(5):346-52.##132. Van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG, Kockaert MA, Cuypers PW, Hollestein LM, Neumann HA, Nijsten T, Van Den Bos RR. Five‐year results of a randomized clinical trial of conventional surgery, endovenous laser ablation and ultrasound‐guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2015 Sep;102(10):1184-94.##133. Ravi R, Trayler EA, Barrett DA, Diethrich EB. Endovenous thermal ablation of superficial venous insufficiency of the lower extremity: single-center experience with 3000 limbs treated in a 7-year period. Journal of Endovascular Therapy. 2009 Aug;16(4):500-5.##134. Mese B, Bozoglan O, Eroglu E, Erdem K, Acipayam M, Ekerbicer HC, Yasim A. A comparison of 1,470-nm endovenous laser ablation and radiofrequency ablation in the treatment of great saphenous veins 10 mm or more in size. Annals of vascular surgery. 2015 Oct 1;29(7):1368-72.##135. Roopram AD, Lind MY, Van Brussel JP, Terlouw-Punt LC, Birnie E, De Smet AA, Van der Ham AC. Endovenous laser ablation versus conventional surgery in the treatment of small saphenous vein incompetence: short-term results of a multicenter randomized controlled trial. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2013 Jan 1;1(1):106.##136. Spreafico G, Piccioli A, Bernardi E, Giraldi E, Pavei P, Borgoni R, Nosadini A, Baccaglini U. Endovenous laser ablation of great and small saphenous vein incompetence with a 1470-nm laser and radial fiber. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2014 Oct 1;2(4):403-10.##137. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. British Journal of Surgery. 2011 Aug;98(8):1117-23.##138. Proebstle TM, Moehler T, Gül D, Herdemann S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd: YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatologic Surgery. 2005 Dec;31(12):1678-84.##139. Oguzkurt L. Endovenous laser ablation for the treatment of varicose veins. Diagnostic and interventional radiology. 2012 Jul 1;18(4):417.##140. Van den Bos RR, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2008 Jan 1;35(1):88-95.##141. .Darwood RJ, Gough MJ. Endovenous laser treatment for uncomplicated varicose veins. Phlebology. 2009 Apr;24(1_suppl):50-61.##142. Tassie E, Scotland G, Brittenden J, Cotton SC, Elders A, Campbell MK, Campbell B, Gough M, Burr JM, Ramsay CR, CLASS Study Team. Cost‐effectiveness of ultrasound‐guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. British Journal of Surgery. 2014 Nov;101(12):1532-40.##143. Patel PA, Barnacle AM, Stuart S, Amaral JG, John PR. Endovenous laser ablation therapy in children: applications and outcomes. Pediatric radiology. 2017 Sep 1;47(10):1353-63.##144. Sidhu MK, Perkins JA, Shaw DW, Bittles MA, Andrews RT. Ultrasound-guided endovenous diode laser in the treatment of congenital venous malformations: preliminary experience. Journal of vascular and interventional radiology. 2005 Jun 1;16(6):879-84.##145. Lynch NP, Clarke M, Fulton GJ. Surgical management of great saphenous vein varicose veins: A meta-analysis. Vascular. 2015 Jun;23(3):285-96.##146. Cavallini A. Endovenous laser treatment of saphenous veins: is there clinical difference using different endovenous laser wavelenghts. Int Angiol. 2015 Feb 1;34:1-8.##147. Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hiller JE. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2005 Oct;92(10):1189-94.## ##

Prevalence of Metabolic Syndrome in Patients with Polycystic Ovary Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis study بررسی شیوع سندرم متابولیک در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک: به روش مرور منظم و متاآنالیز 2 1 زمینه و هدف: هایپرآندروژنیسم شایعترین اختلال اندوکرین در خانم های درسن باروری با شیوع بین 6 تا 15 درصد می باشد و شایعترین اختلال هایپرآندروژنیک سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) است. مطالعات زیادی در سطح جهانی به بررسی شیوع سندرم متابولیک در بیماران مبتلا به PCOS پرداخته اند که نتایج مختلفی را گزارش کرده اند. روش بررسی: این پژوهش به روش مرور منظم و متاآنالیز به منظور بررسی شیوع سندرم متابولیک در زنان مبتلا به PCOS انجام شد. با استفاده از کلیدواژه های مربوطه در مقالات چاپ شده در سطح جهانی در بانک های اطلاعاتی Scopus، Science direct، Magiran،Embase, SID, Cochrane library, web of science ،Pubmed وGoogle scholar به جست و جو پرداختیم و پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش متاآنالیز به بررسی این موضوع پرداختیم. یافتهها: 46 مطالعه شامل 8946 مورد مبتلا به PCOS وارد آنالیز شدند. هتروژنسیتی در این مطالعه بالا بود(I2: 91.43%, P < 0.001) . میزان شیوع سندرم متابولیک در تخمدان پلی کیستیک 30% (95% CI: 27-33) بود. زیر گروه آنالیز برای شیوع سندرم متابولیک بر اساس کرایتریاهای تشخیصی سندرم متابولیک به ترتیب 0.27% (95% CI: 0.18, 0.37) ، 0.30% (95% CI: 0.27, 0.34) ، 0.32 (95% CI: 0.25, 0.39) ، 0.32 (95% CI: 0.27, 0.37) و 0.24 (95% CI: 0.14, 0.34) برای IDF ، NECP-ATPIII ، AHA NHLBI ، CDS و کرایتریای نامشخص بود. نتیجه گیری: شیوع سندرم متابولیک در بالا می باشد. بنابراین تشخیص سندرم متابولیک برای کاهش میزان مورتالیتی و موربیدیتی لازم است. 2 Context: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is an endocrinopathy with unknown pathophysiology in women of reproductive age. Several studies have been conducted to find the prevalence of metabolic syndrome(MetS) in PCOS patients but the results are different. This study conducted to find the prevalence of MetS in PCOS patients using related published data. Method: Current systematic review and meta-analysis study conducted based on preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA) guidelines. Search conducted using MeSH keywords of metabolic syndrome, Polycystic ovary syndrome, prevalence in databases of PubMed, Scopus, Embase, CINAHL, Web of Science, Cochrane Library, EBSCO and Google scholar search engine and the reference list of the retrieved papers without time limitation until 2018. We used Cochran’s Q test and I2 Index to evaluate heterogeneity among studies and random model effect use to combine the results. Data analysis was performed in Stat ver 11.1. Results: 46 studies involving 8946 patients with PCOS included the final analysis. Total heterogeneity in the current study was high (I2: 91.43%, P < 0.001). The Prevalence of MetS in PCOS patients was estimated to be 30% (95% CI: 27-33). Subgroup of analysis based on MetS diagnostic criteria resulted in estimated prevalence of 0.27% (95% CI: 0.18, 0.37), 0.30% (95% CI: 0.27, 0.34), 0.32 (95% CI: 0.25, 0.39), 0.32 (95% CI: 0.27, 0.37) and 0.24 (95% CI: 0.14, 0.34) for IDF, NECP-ATPIII, AHA NHLBI, CDS and unknown criteria respectively. Conclusion: According to prevalence of MetS in PCOS patients, diagnosis of MetS in patients with PCOS to reduce the rate of mortality and morbidity is needed. 0 0 2017/01/202016/12/302016/12/252017/01/242017/09/272017/12/262018/01/252018/07/272018/08/272018/11/262019/01/252019/01/25 1397/11/5 2017/02/202017/02/202017/02/202017/03/132017/10/242018/01/222018/03/122018/08/292018/10/132019/01/202019/02/272019/02/27 1397/12/8 زینب ترده zaynab tardeh ایران z.tardeh@gmail.com metabolic syndrome Polycystic ovary syndrome prevalence سندرم متابولیک تخمدان پلی کیستیک شیوع 1. Azziz R , Woods K S , Reyna R et al. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population . J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 2745 – 2749##2. Ehrmann D A . Polycystic ovary syndrome . N Engl J Med 2005 ; 352 :1223 – 1236##3. Homburg R . Polycystic ovary syndrome . Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008 ; 22 : 261 – 274##4. Dunaif A , Xia J , Book C B et al. Excessive insulin receptor serine phosphorylationin cultured fi broblasts and in skeletal muscle. A potential mechanism for insulin resistance in the polycystic ovary syndrome . J Clin Invest 1995 ; 96 : 801 – 810##5. Gambineri A , Pelusi C , Vicennati V et al. Obesity and the polycystic ovary syndrome . Int J Obes Relat Metab Disord 2002 ; 26 : 883 – 896##6. Lo J C , Feigenbaum S L , Yang J et al. Epidemiology and adverse cardiovascular risk profi le of diagnosed polycystic ovary syndrome . J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 1357 – 1363##7. Coviello A D , Legro R S , Dunaif A . Adolescent girls with polycystic ovary syndrome have an increased risk of the metabolic syndrome associated with increasing androgen levels independent of obesity and insulin resistance . J Clin Endocrinol Metab 2006 ; 91 : 492 – 497##8. Ford E S . The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: fi ndings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study . Atherosclerosis 2004 ; 173 : 309 – 314##9. Park HR, Choi YJ, Lee H-J et al. The metabolic syndrome in young Korean women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Res Clin Pract07;77S:243–246.##10. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome—a new worldwide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006;23:469–480.##11. Prevalence and predictors of metabolic syndrome in Thai reproductive women with polycystic ovary syndrome.T. Wongwananuruk, M. Rattanachaiyanont, K. Techatraisak, P. Leerasiri, S. Indhavivadhana, P. Tanmahasamut, S. Augsuwathana. International Journal of Gynecology & Obstetrics 107S2 (2009) S413–S729.##12. Insulin resistance, dyslipidemia, and metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome.Akmal El-Mazny, Nermeen Abou-Salem, Walid El-Sherbiny, Ahmed El-Mazny. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109 (2010) 239–241.##13. Using the Androgen Excess–PCOS Society Criteria to Diagnose Polycystic Ovary Syndrome and the Risk of Metabolic Syndrome in Adolescents.Andrea Hsu Roe, Erica Prochaska, Matthew Smith, Mary Sammel, and Anuja Dokras. THE JOURNAL OF PEDIATRICS. Vol. 162, No. 5.##14. Incidence and Treatment of Metabolic Syndrome in Newly Referred Women With Confirmed Polycystic Ovarian Syndrome.C.J. Glueck, Ranganath Papanna, Ping Wang, Naila Goldenberg, and Luann Sieve-Smith. Metabolism, Vol 52, No 7 (July), 2003: pp 908-915.##15. The metabolic syndrome in young Korean women with polycystic ovary syndrome.Hwi Ra Park, Youngju Choi, Hye-Jin Lee, Jee-Young Oh,Young Sun Hong, Yeon-Ah Sung. Diabetes Research and Clinical Practice 77S (2007) S243–S246.##16. Could “a body shape index” and “waist to height ratio” predict insulin resistance and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome?.Samira Behboudi-Gandevani, Fahimeh Ramezani Tehrani, Leila Cheraghi,Fereidoun Azizi. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 205 (2016) 110–114.##17. Prominent role of low HDL-cholesterol in explaining the high prevalence of the metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome.A. Gambineri , A. Repaci , L. Patton, I. Grassi, P. Pocognoli, G.E. Cognigni, F. Pasqui, U. Pagotto, R. Pasquali. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2009) 19, 797e804.##18. Association Between Polycystic Ovarian Syndrome, Overweight, and Metabolic Syndrome in Adolescents.Haleh Rahmanpour, Leila Jamal, Seyed Nouraddin Mousavinasab,Abdolreza Esmailzadeh, Kamran Azarkhish. J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012) 208e212.##19. What is the Risk of Metabolic Syndrome in Adolescents with Normal BMI who have Polycystic Ovary Syndrome?.Yunus Aydin, Hikmet Hassa, Derya Burkankulu, Didem Arslantas,Deniz Sayiner, Nebahat Ozerdogan. J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) 271e274.##20. Metabolic syndrome among infertile women with polycystic ovary Syndrome .Ibrahim A. Abdelazim, Walid Farok Elsawah. Asian Pacific Journal of Reproduction 2015; 4(1): 44-48.##21. Prevalence of metabolic syndrome in Pakistani women with polycystic ovarian syndrome.Nargis Anjum, Sitwat Zehra, Afsheen Arif, Abid Azhar, Masood Qureshi. Pak. J. Biochem. Mol. Biol., 2013; 46(3-4): 97-100.##22. PREVALENCE OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME AND ITS CORRELATION WITH METABOLIC SYNDROME. Mariana Drechmer ROMANOWSKI, Monica Beatriz PAROLIN, Alexandre C T FREITAS,Mauri J PIAZZA, Jorgete BASSO and Almir A URBANETZ. Arq Gastroenterol. v. 52 no. 2 - abr./jun. 2015.##23. Prevalence and predictors of metabolic syndrome in women with polycystic ovarian syndrome: a study from Southern India.Jisha Varghese, Supriya Kantharaju, Suchitra Thunga, Nitin Joseph, Prakhar Kumar Singh. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Feb;4(1):113-118.##24. Metabolic syndrome in infertile women with polycystic ovarian syndrome Tahereh Madani, Roya Hosseini, Fariba Ramezanali, Gholamreza Khalili,Nadia Jahangiri, Jila Ahmadi, Fatemeh Rastegar, Zahra Zolfaghari. Arch Endocrinol Metab. 2016;60/3.##25. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. The lancet. 2005 Apr 16;365(9468):1415-28.##26. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome—a new worldwide definition. The Lancet. 2005 Sep 24;366(9491):1059-62.##27. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Nakajima Y, Nakayama O, Makishima M, Matsuda M, Shimomura I. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. The Journal of clinical investigation. 2017 May 5;114(12):1752-61.##28. Grundy SM. Metabolic syndrome update. Trends in cardiovascular medicine. 2016 May 1;26(4):364-73.##29. Perry RJ, Peng L, Barry NA, Cline GW, Zhang D, Cardone RL, Petersen KF, Kibbey RG, Goodman AL, Shulman GI. Acetate mediates a microbiome–brain–β-cell axis to promote metabolic syndrome. Nature. 2016 Jun;534(7606):213.##30. Bonomini F, Rodella LF, Rezzani R. Metabolic syndrome, aging and involvement of oxidative stress. Aging and disease. 2015 Mar;6(2):109.##31. Han TS, Lean ME. A clinical perspective of obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. JRSM cardiovascular disease. 2016 Feb 25;5:2048004016633371.##32. Kadowaki T, Yamauchi T, Kubota N, Hara K, Ueki K, Tobe K. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin resistance, diabetes, and the metabolic syndrome. The Journal of clinical investigation. 2006 Jul 3;116(7):1784-92.##33. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocrine reviews. 2000 Dec 1;21(6):697-738.##34. The lack of association between polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome: Iranian PCOS prevalence study .Farhad Hosseinpanah, Maryam Barzin, Fahimeh R. Tehrani and Fereidoun Azizi. Clinical Endocrinology (2011) 75, 692–697.##35. Biochemical hyperandrogenism is associated with metabolic syndrome independently of adiposity and insulin resistance in Romanian polycystic ovary syndrome patients.Alice Albu , Serban Radian ,Simona Fica,Carmen Gabriela Barbu. Endocrine (2015) 48:696–704.##36. The evaluation of metabolic parameters and insulin sensitivity for a more robust diagnosis of the polycystic ovary syndrome.Marco Calogero Amato, Aldo Galluzzo, Sara Finocchiaro, Angela Criscimanna and Carla Giordano. Clinical Endocrinology (2008)69, 52–60.##37. Prevalence of metabolic syndrome in relation to body mass index and polycystic ovarian syndrome in Indian women. Sangita Sharma and Abha Majumdar. J Hum Reprod Sci. 2015 Oct-Dec; 8(4): 202–208 ##38. Shroff R, Syrop CH, Davis W, Van Voorhis BJ, Dokras A. Risk of metabolic complications in the new PCOS phenotypes based on the Rotterdam criteria. Fertil Steril. 2007;88(5):1389-95.##39. Xiang S, Hua F, Chen L, Tang Y, Jiang X, Liu Z. Lipid accumulation product is related to metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 2013 Feb;121(02):115-8.##40. Oh JY, Sung YA, Lee HJ, Oh JY, Chung HW, Park H. Optimal waist circumference for prediction of metabolic syndrome in young Korean women with polycystic ovary syndrome. Obesity. 2010 Mar 1;18(3):593-7.##41. Ehrmann DA, Liljenquist DR, Kasza K, Azziz R, Legro RS, Ghazzi MN, PCOS/Troglitazone Study Group. Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006 Jan 1;91(1):48-53.##42. Xu X, Lai Y, Yang G, Yang M, Li L, Zhang Q, Liu H, Zheng H, Zhu D. Adiponectin/(FBG× FIns) as a predictor of insulin sensitivity and metabolic syndrome in patients with polycystic ovary syndrome. Medicine. 2016 Dec;95(49).##43. Ersan F, Arslan E, Esmer AÇ, Aydın S, Gedikbaşı A, Gedikbaşı A, Alkış İ, Ark C. Prediction of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2012;13(3):178.##44. Bil E, Dilbaz B, Cirik DA, Ozelci R, Ozkaya E, Dilbaz S. Metabolic syndrome and metabolic risk profile according to polycystic ovary syndrome phenotype. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Jul 1;42(7):837-43.##45. Yin Q, Chen X, Li L, Zhou R, Huang J, Yang D. Apolipoprotein B/apolipoprotein A1 ratio is a good predictive marker of metabolic syndrome and pre‐metabolic syndrome in Chinese adolescent women with polycystic ovary syndrome. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2013 Jan;39(1):203-9.##46. Bhattacharya SM. Metabolic syndrome in females with polycystic ovary syndrome and International Diabetes Federation criteria. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2008 Feb;34(1):62-6.##47. Ebrahimi-Mamaghani M, Saghafi-Asl M, Pirouzpanah S, Aliasgharzadeh A, Aliashrafi S, Rezayi N, Mehrzad-Sadaghiani M. Association of insulin resistance with lipid profile, metabolic syndrome, and hormonal aberrations in overweight or obese women with polycystic ovary syndrome. Journal of health, population, and nutrition. 2015 Mar;33(1):157.##48. Sam S, Legro RS, Bentley-Lewis R, Dunaif A. Dyslipidemia and metabolic syndrome in the sisters of women with polycystic ovary syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005 Aug 1;90(8):4797-802.##49. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005 Apr 1;90(4):1929-35.##50. Chan JL, Kar S, Vanky E, Morin-Papunen L, Piltonen T, Puurunen J, Tapanainen JS, Maciel GA, Hayashida SA, Soares Jr JM, Baracat EC. Racial and ethnic differences in the prevalence of metabolic syndrome and its components of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome: a regional cross-sectional study. American journal of obstetrics and gynecology. 2017 Aug 1;217(2):189-e1.##51. Wongwananuruk T, Rattanachaiyanont M, Techatraisak K, Leerasiri P, Indhavivadhana S, Tanmahasamut P, Augsuwathana S. P885 Prevalence and predictors of metabolic syndrome in Thai reproductive women with polycystic ovary syndrome. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2009 Oct 1;107(S2).##52. El‐Mazny A, Abou‐Salem N, El‐Sherbiny W, El‐Mazny A. Insulin resistance, dyslipidemia, and metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2010 Jun 1;109(3):239-41.##53. Abdelazim IA, Elsawah WF. Metabolic syndrome among infertile women with polycystic ovary syndrome. Asian Pacific Journal of Reproduction. 2015 Mar 1;4(1):44-8.##54. Madani T, Hosseini R, Ramezanali F, Khalili G, Jahangiri N, Ahmadi J, Rastegar F, Zolfaghari Z. Metabolic syndrome in infertile women with polycystic ovarian syndrome. Archives of endocrinology and metabolism. 2016 Jun;60(3):199-204.##55. Mehrabian F, Khani B, Kelishadi R, Kermani N. The prevalence of metabolic syndrome and insulin resistance according to the phenotypic subgroups of polycystic ovary syndrome in a representative sample of Iranian females. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2011 Jun;16(6):763.##56. Ni RM, Mo Y, Chen X, Zhong J, Liu W, Yang D. Low prevalence of the metabolic syndrome but high occurrence of various metabolic disorders in Chinese women with polycystic ovary syndrome. European journal of endocrinology. 2009 Sep 1;161(3):411-8.##57. Luo X, Xu L. Association of fat distribution with metabolic syndrome in patients with polycystic ovary syndrome. Nan fang yi ke da xue xue bao= Journal of Southern Medical University. 2012 Sep;32(9):1325-7.##58. Marcondes JA, Hayashida SA, Barcellos CR, Rocha MP, Maciel GA, Baracat EC. Metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome: prevalence, characteristics and predictors. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2007 Aug;51(6):972-9.##59. Shabir I, Ganie MA, Zargar MA, Bhat D, Mir MM, Jan A, Shah ZA, Jan V, Rasool R, Naqati A. Prevalence of metabolic syndrome in the family members of women with polycystic ovary syndrome from North India. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2014 May;18(3):364.##60. Tabrizi FP, Alipoor B, Sadaghiani MM, Ostadrahimi A, Mahdavi AM. Metabolic syndrome and its characteristics among reproductive-aged women with polycystic ovary syndrome: A cross-sectional study in northwest Iran. International journal of fertility & sterility. 2013 Jan;6(4):244.##61. Zahiri Z, Sharami SH, Milani F, Mohammadi F, Kazemnejad E, Ebrahimi H, Heirati SF. Metabolic syndrome in patients with polycystic ovary syndrome in Iran. International journal of fertility & sterility. 2016 Jan;9(4):490.##62. Sıklar Z, Berberoğlu M, Çamtosun E, Kocaay P. Diagnostic characteristics and metabolic risk factors of cases with polycystic ovary syndrome during adolescence. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2015 Apr 1;28(2):78-83.##63. Moran LJ, Teede HJ, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Wittert GA. Sex hormone binding globulin, but not testosterone, is associated with the metabolic syndrome in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. Journal of endocrinological investigation. 2013 Dec 1;36(11):1004-10.##64. Bhattacharya SM. Prevalence of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome, using two proposed definitions. Gynecological Endocrinology. 2010 Jul 1;26(7):516-20.##65. Cussons AJ, Watts GF, Burke V, Shaw JE, Zimmet PZ, Stuckey BG. Cardiometabolic risk in polycystic ovary syndrome: a comparison of different approaches to defining the metabolic syndrome. Human Reproduction. 2008 Jul 16;23(10):2352-8.##66. Kong GW, Cheung LP, Lok IH. Effects of laparoscopic ovarian drilling in treating infertile anovulatory polycystic ovarian syndrome patients with and without metabolic syndrome. Hong Kong Med J. 2011 Feb;17(1):5-10.##67. Mandrelle K, Kamath MS, Bondu DJ, Chandy A, Aleyamma TK, George K. Prevalence of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome attending an infertility clinic in a tertiary care hospital in south India. Journal of human reproductive sciences. 2012 Jan;5(1):26.##68. Varghese J, Kantharaju S, Thunga S, Joseph N, Singh PK. Prevalence and predictors of metabolic syndrome in women with polycystic ovarian syndrome: a study from Southern India. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2017 Feb 3;4(1):113-8.##69. Hu WH, Qiao J, Wang LN, Tong J. Clinical features of the metabolic syndrome in patients with polycystic ovary syndrome. Beijing da xue xue bao. Yi xue ban= Journal of Peking University. Health sciences. 2010 Apr;42(2):159-63. ##70. Espinós-Gómez JJ, Rodriguez-Espinosa J, Ordóñez-Llanos J, Calaf-Alsina J. Metabolic syndrome in Mediterranean women with polycystic ovary syndrome: when and how to predict its onset. Gynecological Endocrinology. 2012 Apr 1;28(4):264-8.##71. 94. Vrbíková J, Hill M, Dvoráková K, Stanická S, Stárka L. The prevalence of metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Casopis lekaru ceskych. 2010;149(7):337-9.##72. Indhavivadhana S, Wongwananuruk T, Rattanachaiyanont M, Techatraisak K, Leerasiri P, Tanmahasamut P, Popijan M. Prevalence of metabolic syndrome in reproductive-aged polycystic ovary syndrome Thai women. J Med Assoc Thai. 2010 Jun 1;93(6):653-0.##73. Pekhlivanov B, Kaleva-Khodzheva N, Orbetsova M, Mitkov M. Metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. Akusherstvo i ginekologiia. 2007;46(9):37-40.##74. Weerakiet S, Bunnag P, Phakdeekitcharoen B, Wansumrith S, Chanprasertyothin S, Jultanmas R, Thakkinstian A. Prevalence of the metabolic syndrome in Asian women with polycystic ovary syndrome: using the International Diabetes Federation criteria. Gynecological endocrinology. 2007 Jan 1;23(3):153-60.##75. Acevedo MR, Vick MR. Association between the polycystic ovary syndrome and the metabolic syndrome in Puerto Rico. Puerto Rico health sciences journal. 2005 Sep 1;24(3):203-7.##76. Pantasri T, Vutyavanich T, Sreshthaputra O, Srisupundit K, Piromlertamorn W. Metabolic syndrome and insulin resistance in Thai women with polycystic ovary syndrome. Medical journal of the Medical Association of Thailand. 2010 Apr 1;93(4):406.##77. Soares EM, Azevedo GD, Gadelha RG, Lemos TM, Maranhão TM. Prevalence of the metabolic syndrome and its components in Brazilian women with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2008 Mar 1;89(3):649-55.##78. Das BP, Goel I. A STUDY ON PREVALANCE OF METABOLIC SYNDROME IN POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME AND ITS PHENOTYPES. INTERNATIONAL JOURNAL OF SCIENTIFIC RESEARCH. 2018 Feb 6;6(11).##79. Kar S. Anthropometric, clinical and metabolic comparisons of the four Rotterdam PCOS phenotypes: a prospective study of Indian PCOS women. Fertility and Sterility. 2013 Sep 1;100(3):S358-9.##80. Y.-W. Park, S. Zhu, L. Palaniappan, S.Heshka,M. R. Carnethon, and S. B. Heymsfield, “The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994,” Archives of Internal Medicine, vol. 163, no. 4, pp.427–436, 2003.##81. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Nakajima Y, Nakayama O, Makishima M, Matsuda M, Shimomura I. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. The Journal of clinical investigation. 2017 May 5;114(12):1752-61.##82. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2010 Feb 16;16(4):347-63.##83. Masoumeh Otaghi, Milad Azami, Ali Khorshidi, Milad Borji, Zainab Tardeh.The association between metabolic syndrome and polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis study. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews.##84. Meyer ML, Malek AM, Wild RA, Korytkowski MT, Talbott EO. Carotid artery intima-media thickness in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2011 Nov 22;18(2):112-26.##85. Zhao L, Zhu Z, Lou H, Zhu G, Huang W, Zhang S, Liu F. Polycystic ovary syndrome (PCOS) and the risk of coronary heart disease (CHD): a meta-analysis. Oncotarget. 2016 Jun 7;7(23):33715.## ##