سامانه مدیریت اطلاعات تحقیقات، پژوهش و فناوری

---

ویتامین د را که کلسیفرول می‌نامند، یکی از ویتامین‌های لازم برای بدن و از ویتامین‌های محلول در چربی می باشد.(۱) منابع مختلفی برای آن وجود دارد؛ منبع درونی آن ۷- دهیدروکلسترول است که در مقابل اشعه UV تبدیل به کوله کلسیفرول و در نهایت تبدیل به ویتامین D_۳ می شود. این ویتامین از طریق رژیم غذایی به صورت ارگو کلسیفرول (ویتامین D_۲) جذب می شود . ویتامین D_۲ و D_۳ در مسیر کبدی تبدیل به ۲۵ هیدروکسی D_۳ می شود. (۲،۳)
کمبود ویتامین D (VDD) یک مشکل بهداشتی در سراسر جهان است که حدود یک میلیارد از جمعیت جهان به آن مبتلا هستند(۴)
ویتامین D عامل ضروری برای تنظیم متابولسیم مواد معدنی و بافت استخوان در بدن است بنابراین نقش مهمی در سلامت، رشد و باروری انسان دارد. (۵-۶)
نقطه ی برش برای کمبود ویتامین D در مطالعات مختلف متفاوت می باشد اما در بیشتر مطالعات کمتر از ۲۰ نانوگرم در میلی لیتر را به عنوان نقطه ی برش ویتامین Dمعرفی می کنند.  (۷)
در مطالعات مروری که اخیرا انجام شده است ارتباط کمبود ویتامین D در زنان باردار با پره اکلامپسی، دیابت بارداری، تولد نوزاد کم وزن و واژینیت باکتریال نشان داده شده است(۸-۹-۱۰)
از طرفی کمبود ویتامین دی در نوزادان، کودکان، جوانان و بزرگسالان باعث نرمی استخوان می شود و  با بیماری های مزمن مانند اختلالات خود ایمنی،دیابت نوع یک و سرطان نیز در ارتباط است.(۱۱-۱۵)
در ایران مطالعات مختلفی در زمینه بررسی میانگین ویتامین D در زنان باردار و نوزادان صورت گرفته است و نتایج متفاوت می باشد(۱۵-۳۴) لذا با توجه به اهمیت روز افزون موضوع ایجاب می کند با انجام یک مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز همه مستندات مرتبط را با هم ترکیب و با ارائه ی یک برآوردی کلی، تصویری کامل تری از این معضل در زنان باردار و نوزادن ایران ارائه نماییم.

---

این مطالعه، اولین مطالعه متانالیز و مرور سیستماتیک روی ارتباط کم خونی مادر طی بارداری و کاهش وزن هنگام تولد می باشد که در این زمینه مطالعات مختلف با خطر نسبی و فاصله اطمینان متفاوت انجام گرفته است (۸,۹,۱۰,۱۱,۱۶,۱۸,۱۹,۲۰,۲۲,۲۳,۲۴,۲۸,۲۹,۳۰,۳۱,۳۲,۳۳). . و  عوامل متعدد مادری از جمله کم خونی مادر، سن، فاصله یبین حاملگی و شاخص توده ی بدنی در کاهش وزن طبق مطالعات انجام گرفته شده موثر است(۸). که در مطالعه حاضر به بررسی کم خونی مادر طی بارداری و کم وزنی نوزاد پرداخته شد. نتایج مطالعه نشان داد که ارتباط بین کم خونی مادر در سه ماهه ی اول بارداری و lbw معنی دار است یعنی کم خونی مادر در سه ماهه ی اول بارداری باعث افزایشlbw می شود اما این ارتباط برای کم خونی مادر در سه ماهه ی دوم و سوم و lbw معنی دار نبود. پس نتایج مطالعه متآنالیر با حکمیت نشان داد که کم خونی مادر در سه ماهه ی اول بارداری باعث افزایش lbw می شود ودر آنالیز زیر گروها هم چنین نشان داد این ارتباط بیشتر در قاره های آسیا دیده می شود یعنی کاهش وزن هنگام تولد بیشتر در کشورهای در حال توسعه تا توسعه یافته دیده می شود . در مطالعه مروری SUKART و هماکارا ن در سال ۲۰۱۳ که ارتباط غلظت هموگلوبین و پیامد های بارداری را سنجیده بود نشان داده بود که هموگلوبین زیر ۱۱g/dl خطر LBW را با خطر نسبی و فاصله اطمینان ۱,۱۷(۹۵% CI: ۱.۰۳-۱.۳۲) افزایش می دهد(۲۶,۲۷).
نتایج مطالعه متا رگرسیون برای سال انجام مطالعه نشان داد که  از نظر آماری سال انجام مطالعه با p value، ۰,۴۸ با اتدازه ی اثر ارتباط معنی داری وجود نداشت. مجموع این مطالعه ایی که انجام داده شد  بر اساس یافته های هم مطالعه های کوهورت و هم مورد شاهدی بود البته بیشتر از مطالعه ها کوهورت بودند.
سو گیری انتشار که بیشتر در انجام مطالعات متاآنالیز و مقالات مروری دیده می شود. به این دلیل اتفاق می افتد که مطالعات منتشر شده در آن زمینه، نماینده کل تحقیقات انجام شده در آن زمینه نمی باشد  در واقع مقالات با نتایج معنی دار، طراحی دقیق(با کیفیت بالا) و حجم نمونه بالا شانس بیشتری برای انتشار در مجلات را دارند و همچنین در اتجام مطالعات متآنالیز مقالات با زبان محلی و مقالات انگلسی زبان قابل استفاده می باشند که گویای تمام مقالات چاپ شده در آن زمینه نمی باشند. و همچنین چون سوگیری انتشاردر نتایج بدست آمده نشان می دهد که در این نوغ مطالعه ها سو گیری تاثیر داشته است. معمولا مطالعاتی که به صورت ارتباط سنجی هستند امکان سو گیری وجود دارد چون شانس چاپ مقالات که نتیجه ی مثبت دارند بیشتر است و در جست و جو چنین مقالاتی بیشتر دیده می شود.
محدودیت:

1. عدم قابلیت منابع اطلاعاتی داخلی برای جست و جوی ترکیبی کلید واژه ها ست که نمی تواند کلید واژه ها را به صورت ترکیبی استفاده کرد.
2. بر خی از مطالعات به دلیل کیفیت پایین از جمله پایان نامه های پزشکی از مطالعه خذف شدند.
3. خذف بسیاری از مطالعه ها به دلیل نا مشخص بودن سن ماه بارداری
4. متفاوت بودن تعریف کم خونی در مطالعات مختلف
5. خذف یسیاری از مطالعه ها به دلیل عدم گزارش دهی یکسان مقالات و سو گرایی انتشار و بعضی از مقالاتی که رابطه علیتی بدست نیاوردند  ممکن است چاپ نشده اند..

---

دیابت بارداری یک درجه از عدم تحمل گلوکز است که در طول بارداری شروع می شود و با افزایش قندخون ناشی از نقص در ترشح انسولین یا فعالیت انسولین یا هردو مشخص می شود.
طبق آمار سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال ۲۰۱۵، تعداد یکصد و نود و نه  میلیون زن مبتلا به دیابت در دنیا وجود دارد که این تعداد تا سال ۲۰۳۰ به بیش از ۳۱۳ میلیون نفر خواهد رسید. شیوع گزارش دیابت بارداری در ایران در سال ۲۰۱۵ از ۳/۱ درصد تا ۸/۱۸ درصد  گزارش شده است که بالاترین شیوع آن در شهر کرج (۸/۱۸%) و کمترین شیوع در شهر اردبیل (۳/۱%) می باشد.
دیابت بارداری  بین هفته ۲۸ـ۲۴ حاملگی تشخیص داده می شود و ریسک فکتورهای بیماری  شامل سن بالای مادران، چاقی، فعالیت بدنی ناکافی، قومیت، سابقه خانوادگی دیابت نوع۲، سابقه کودک ماکروزومی و سابقه دیابت بارداری هستند.
بخشی از عوارض قرار گرفتن در معرض غلظت گلوکز شامل افزایش بروز دیابت نوع۲ در فرزندان بالغ مادران دیابتی، تغییرات قلبی عروقی از جمله فشارخون بالا می باشد و دو پیامد درازمدت دیگر، توسعه سندروم متابولیک و چاقی در فرزندان است. با توجه به اینکه خطر افزایش دیابت بارداری در کوتاه مدت و بلند مدت ابتلا به بیماری را در سالهای آینده افزایش می دهد، لذا شاخص توده بدنی قبل و حین بارداری مهم است که توصیه شده، زنانی که وزن سالم دارند (نمایه توده بدنی (۹/۲۴ـ ۵/۱۸) مقدار ۱۶ـ ۱۵کیلوگرم وزن در طول بارداری اضافه کنند و زنانی که اضافه وزن دارند ۵/۱۱ـ ۷ کیلوگرم و زنان چاق بطور محدود ۹ـ ۵ کیلوگرم افزایش وزن بگیرند.  بنابراین اصلاح شیوه زندگی و اتخاذ رفتارهای سالم بخصوص انجام فعالیت بدنی و داشتن تغذیه مناسب می تواند نقش بسزایی در کاهش شانس ابتلا به دیابت بارداری در زنان باردار داشته باشد. به نحوی که اثبات شده است که انجام فعالیت بدنی نرمال در طول دوران بارداری مقاومت به انسولین را کاهش می دهد و خطر ابتلا به بیماری را کاهش می دهد. با توجه به موارد ذکر شده، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر مداخله آموزشی بر بهبود رفتارهای پیشگیری کننده از دیابت بارداری در زنان روستایی شهرستان شوش انجام خواهد گرفت.

---

ویروس HEV یک RNA ویروس بدون پوشش می باشد که  به عنوان تنها عضو جنس هپه ویروس در خانواده هپه ویریده طبقه بندی شده است.عفونت هپاتیت Eاز جمله بیماریهای هپاتیت ویروسی حاد خود محدود شونده بوده که اپیدمیهای قابل توجهی را در سراسر دنیا بوجود آورده است. راه اصلی انتقال HEVمدفوعی- دهانی است هرچند که احتمال انتقال از طریق راههای دیگر نیز برای این ویروس تاکنون رد نشده است و در متون مختلف انتقال آن از راه خون، رابطه جنسی، تزریق و از مادر به نوزاد گزارش شده است و با توجه به این که  این ویروس حیوانات را نیز آلوده می کند انتقال آن از طریق حیوان به انسان نیز مشاهده شده است. بیماری هپاتیت E یکی از مشکلات بهداشتی در کشورهای در حال توسعه می باشد و این ویروس بعد از هپاتیت B دومین عامل ایجاد هپاتیت حاد است. اگر چه مرگ و میر ناشی از این ویروس در سطح نسبتا پایینی است ولی میزان مرگ و میر در زنان باردار ۲۰ درصد گزارش گردیده است.
علی رغم گزارشات مبنی بر شیوع بالای هپاتیتE در آسیا، آفریقا، خاورمیانه و آمریکای مرکزی، اطلاعات جمعیتی اندکی از اپیدمیولوژی این بیماری در ایران موجود است.با توجه به این که مطالعات محدودی در زمینه شیوع ویروس در ایران انجام شده است و همچنین میزان شیوع این ویروس در استان ایلام گزارش نشده است.

---

مقدمه:حفظ و ارتقا سلامت زنان باردار یکی ازمهمترین جنبه های زندگی انان است و رفتارهای ارتقاء دهنده سلامت بعنوان یکی از معیارهای عمده تعیین کننده سلامت تحت تاثیر عوامل مختلفی است. مطالعه حاضر با هدف تعیین ارتباط عوامل روانی، حمایت اجتماعی با رفتارهای ارتقا دهنده سلامت در زنان باردار انجام شد.
روش کار:مطالعه حاضرمقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی است و بر روی۳۷۵ زن باردار واقع در سن حاملگی ۲۴- ۲۸ هفته در شهر ایلام انجام شد.نمونه گیری به روش خوشه ای دو مرحله ای و پس از کنترل معیارهای ورود به مطالعه صورت گرفت. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل چهار پرسشنامه بود که به شکل خودگزارشی تکمیل شدند. اطلاعات گردآوری شده توسط آزمونهای توصیفی وآنوا مورد تجزیه وتحلیل قرارگرفت.
یافته ها: میانگین نمره کل رفتارهای ارتقا دهنده سلامت ۲۶/۲۱± ۸۷/۱۳۹ بود و بعد خودشکوفایی و فعالیت فیزیکی به ترتیب بالاترین و کمترین میانگین۸۴/۴±۶۷/۲۷و ۸۴/۴±۲۹/۱۶ را داشتند. تحلیل واریانس یک طرفه  اختلاف معنی داری بین سطوح مختلف ابعاد استرس، اضطراب، افسردگی و حمایت اجتماعی با رفتارهای ارتقا دهنده سلامت نشان داد(P<۰,۰۰۱) به طوری که با افزایش سطوح استرس، اضطراب و افسردگی، میانگین نمره کل رفتارهای ارتقا دهنده سلامت کاهش و با افزایش سطوح حمایت اجتماعی، میانگین نمره کل افزایش  می یافت.
نتیجه گیری:.با توجه به اهمیت دوران بارداری و تاثیر انکارناپذیر آن بر سلامت زنان و سایر اقشار جامعه آگاهی از موارد بررسی شده در پژوهش حاضر در هر منطقه ضروری است و برنامه ریزی جهت بهبود وضعیت استرس، اضطراب و افسردگی و همچنین ارتقا و اصلاح رفتارهای نامناسب از طریق مداخلات برنامه ریزی شده لازم است

---

هیپوتیرویید در دوران بارداری بر مادر و کودک تأثیر منفی دارد. کودکانی که از مادرانی که تحت درمان قرار نگرفته اند یا تحت درمان قرار گرفته اند تأثیر عمیقی بر رشد فکری آینده کودکانشان داشته  اند (۱).  هیپوتیرویید در دوران بارداری با نتایج نامطلوب هم برای مادر و هم برای جنین همراه است. به طور خاص، زنان باردار مبتلا به هیپوتیرویید و حتی نوع ساب کلینیکال آن خطر بیشتری برای تجربه عوارضی از جمله افزایش pregnancy loss، neonatal death، preeclampsia، placental abruption، فشار خون حاملگی، دیابت حاملگی، وزن کم هنگام تولد (LBW)، زایمان زودرس دیسترس جنین، مرگ داخل رحمی جنین، و کاهش عملکرد intellectual  فرزندان دارند (۲-۹).
بارداری تأثیر فیزیولوژیکی عمیقی بر عملکرد غده تیروئید و عملکرد تیروئید دارد (۱۰). در دوران بارداری، غده تیروئید به اندازه ی ۱۰٪ در کشورهای با ید کافی و به میزان بیشتر در کشورهای با کمبود ید افزایش سایز دارد (۱۰). کمبود هورمونهای تیروئید و نیاز ید هر دو به عنوان بخشی از فیزیولوژی تقریباً  ٪۵۰ در دوران بارداری افزایش می یابد (۱۱). علاوه بر این، حاملگی یک وضعیت استرس زا برای غده تیروئید است و در نتیجه هیپوتیروئید در زنان با ذخیره محدود تیروئید یا کمبود ید به وجود می آید.
هیپرتیروئیدی بسیار کمتر از هیپوتیروئیدی است. در ۲ تا ۵ مورد از ۱۰۰۰ بارداری مشاهده شده است و عدم  درمان به طور معنی داری با فرکانس بالاتر عوارض زایمانی مانند preeclampsia، زایمان زودرس، LBW ، از بین رفتن جنین و پری ناتال loss همراه است (۱۲).
با این حال، غربالگری روتین برای هیپوتیروئید در دوران بارداری بحث برانگیز است. اگرچه برخی از طرفداران آن را توصیه کرده اند (۱۳). توصیه های کالج زنان و زایمان آمریکایی (ACOG) برعلیه غربالگری روتین عملکرد تیروئید در دوران بارداری است که به دلیل عدم وجود شواهد کافی مبنی بر اثر غربالگری و و درمان هیپوتیروییدی بر بهبود پیامدهای بارداری می باشد (۱۴). در مقابل، انجمن تیروئید آمریکا (ATA) غربالگری موردی با خطر بالا را توصیه کرده است، که غربالگری آزمایشگاهی سطح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) را فقط به موارد پرخطر محدود می کند (۱۵).
گزارشی اخیر توسط نظرپور و همکاران  (۱۶) نشان داد که با استفاده از چک لیست غربالگری موارد پرخطر برای غربالگری بیماری تیروئیدی در دوران بارداری پیشنهاد شده توسط American Thyroid Association ، بیش از ۳۵٪ از زنان باردار دارای اختلال عملکرد تیروئید overlooks می شوند.
بیشتر منابع موجود برای ارزیابی شیوع و عواقب هیپوتیروئید در دوران بارداری براساس جمعیت غربی بنا شده است. با این حال، عملکرد تیروئید وابسته به میزان مصرف ید، عوامل محیطی، رژیم غذایی، زیستگاه بدن و استعداد ژنتیکی است که می تواند در بین جمعیت های مختلف متفاوت باشد. از این رو برآورد شیوع اختلال عملکرد تیروئید در جمعیت های مختلف ضروری است (۱۷).
در ایران مطالعات متعدی روی اختلال عملکرد تیرویید روی جمعیت زنان باردار انجام شده است (۱۸-۳۶). و اختلاف معنی داری بین نتایج وجود دارد به طوری که شیوع هیپوتیرویید بین ۰,۴% تا ۳۴.۴% و هیپرتیرویید بین ۰.۷% تا ۱۶.۷% گزارش شده است. از انجایی که مطالعات متاانالیز با ترکیب مطالعات متعدد با هدف یکسان، از طریق افزایش حجم نمونه درگیر و کاهش فاصله اطمینان می تواند براورد قابل اعتماد تری گزارش کند (۳۷-۳۹). مطالعه حاضر با هدف بررسی اختلال عملکرد تیرویید در زنان باردار ایران انجام خواهد شد.

---

بارداری یک تجربه جدید و منحصر به فرد است که دوره انتقال با تغییرات  مهم فیزیکی ، روانی و اجتماعی  می باشد. در طی بارداری تغییرات اساسی در ظاهر ، شاخص توده بدن((BMI، تصویر بدنی ایحاد می شود که می تواند بر کیفیت زندگی  زنان باردار اثر گذار باشد. تصویر بدنی، سازه روان شناختی چند بعدی متشکل  از باورها، ادراک، افکار، احساسات و اعمالی است که فرد به ظاهر جسمانی خود دارد و همچنین از جنبه های مهم سلامت روان می باشد که درک اشتباه از تصویر بدنی می تواند به مشکلات جسمی و روحی منجر شود. تغییرات ارگانیک و هورمونی و روانشناختی به همراه  عواملی  همچون وضعیت اقتصادی، وقایع استرس زا  و اختلال  در تصویر بدنی می توانند توانایی فرد را برای انجام نقش های معمول زندگی در دوران بارداری تغییر دهند و در مجموع کیفیت زندگی و سلامتی مادر و نوزاد را تحت تأثیر قرار دهند. کیفیت زندگی یک مفهوم پویا چند بُعدی است که بر عملکرد افراد را در ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی اثر گذار است. این مطالعه یک پژوهش توصیفی از نوع مقطعی است که بر روی ۲۵۰ نفر از زنان باردار مراجعه کننده به مراکز بهداشتی - درمانی در یکی از شهرهای غرب ایران انجام شد.  نمونه گیری به روش تصادفی انجام شد. ابزار جمع آوری داده ها شامل پرسشنامه سنجش اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه ترس از تصویر بدنی لیتلتون (BICI) و پرسشنامه کیفیت زندگی (Short Form-۱۲ ) بود. داده های حاصل با استفاده از نرم افزارSPSS۲۲ و در سطح معنی داری ۰۵/۰P< تجزیه و تحلیل  خواهد شد.

---

از نظر زیست محیطی، یکی از مهمترین پیامدهای شهرنشینی و صنعتی شدن جوامع ، آلودگی محیط زیست خصوصا محیط زیست آبی به علت تخلیه مداوم محدوده وسیعی از آلاینده های طبیعی و مصنوعی در این منابع می باشد. یکی از مهمترین گروه ها،  آفت کش های شیمیایی هستند. در طی پنجاه سال گذشته، آفت کش ها جز ضروری مواد مورد استفاده در کشاورزی بوده اند.  با توجه به افزایش جمعیت جهان و نیاز بیشت به محصولات کشاورزی، تقاضا برای تولید و توزیع آفت کش ها که باعث افزایش بهبود کیفیت و کارایی محصولات کشاورزی می شود محرز است. یکی از مهمترین موضوعات مورد نظر سازمان بهداشت جهانی، مسئله استفاده از آفت کش ها در کشاورزی و اثرات جانبی آنها در محیط زیست می باشد (Alexander, ۲۰۰۰; Verhaar et al., ۱۹۹۲).
براساس برآوردهای صورت گرفته خسارات وارده به بخش کشاورزی ناشی از حشرات، بیماری ها و علف های هرز  در سراسر جهان بطور متوسط ۴۰ درصد می باشد که کاربرد آفت کش ها به منظور کاهش خسارت مزبور صورت می گیرد. در جهان مقدار استفاده از آفت کش ها در مزارع کشاورزی سالانه به حدود سه میلیارد لیتر می رسد، که این رقم به تنهایی در کشور ما ۲۷ میلیون لیتر می باشد.. استفاده از آفت کش ها در بخش کشاورزی اگرچه تلفات محصولات کشاورزی یا خطرات آفات بهداشتی را کاهش می دهد، با این حال مطالعات مختلف نشان داده که می توانند اثرات ناخواسته و خطرناکی را بر محیط زیست موجودات زنده و سلامتی انسان تحمیل می نمایند

---

مرگ مادر در طول دوره حاملگی یا حین زایمان و تا ۴۲ روز بعد از خاتمه حاملگی ( بدون توجه به طول و جایگاه بارداری ) به هر علتی ،که بخاطر بارداری تشدید شده باشد یا مربوط به اقدام های پزشکی مامایی در بارداری باشد ، به جز حوادث مرگ مادر (Maternal mortality) می گویند۱)،۲( .که از مهم ترین شاخص های توسعه هر جامعه است ، زیرا از یک سو نشان دهنده تاثیر مراقبت های بارداری و از سوی دیگر بیانگر اوضاع اقتصادی و اجتماعی هر جامعه است همچنین این شاخص ، بیانگر وضعیت سواد زنان ، دسترسی به فوریت های مامایی و زایمان ، هزینه های خدمات درمانی ، وجود شبکه های ارتباطی و سطح درآمد خانواده ها می باشد )۳(. به همین دلیل ، میانگین میزان مرگ و میر مادران بر اثر عوارض بارداری در کشورهای در حال توسعه ۲۰۰ و در کشورهای توسعه یافته ۲۰ در صدهزار تولد زنده است زیرا در کشورهای توسعه یافته دسترسی زنان به خدمات مورد نیاز  دوران بارداری و بهبود این خدمات ، مرگ مادر را به پدیده نادر تبدیل نموده است در حالی که بروز عوارض دوران بارداری و زایمان در کشورهای در حال توسعه اغلب به مرگ مادر می انجامد.(۴) و تخمین زده شده است در جهان ،در هر دقیقه یک زن و در هر روز ، ۱۶۰۰ زن در اثر عوارض بارداری می میرند که کشور های آسیایی با نسبت مرگ و میر مادران باردار ۳۰ در ۱۰۰ هزار تولد زنده در مقایسه با دیگر کشورها از وضعیت متوسطی برخوردار هستند )۲( .با توجه به اهمیت مرگ و میر مادران و به عنوان بخشی از اهداف توسعه پایدار ، نسبت جهانی مرگ مادران می بایست تا سال ۲۰۳۰ به میزان دو سوم آن در سال ۲۰۱۰ ( ۲۸۹۰۰۰ مورد ) کاهش داده شود )۱۱،۴.( آمار مرگ ومیر در ایران در سال ۲۰۱۷ براساس آمار سازمان جهانی بهداشت ۱۶ نفر در ۱۰۰ هزار تولد زنده گزارش شده است و کاهش مرگ و میر مادران در ایران تا سال ۲۰۲۰ به زیر ۱۵ مورد در هر ۱۰۰ هزار تولد زنده ، به عنوان یکی از هدف های مهم در برنامه توسعه ششم عنوان شده است )۱۱(  .وبا توجه به اینکه مرگ یک مادر ، مرگ یک نفر نیست، بلکه مرگ و ناتوانی خانواده و جامعه است به طور ی که اگر مادر بمیرد ، احتمال مرگ کودک تا پنج سالگی دو تا سه برابر می شود )۲( .و بخاطر اهمیت بسیار زیاد شاخص مرگ مادران در ایران و متعهد بودن این کشور برای کاهش آن ، نظام مراقبت مرگ مادان در ایران تدوین و جهت اجرای آن ، دستوالعمل وزارتی صادر شده است که همه دانشگاه های علوم پزشکی کشور ملزم به انجام آن شده اند . در این راستا ، موارد مرگ مادری در اسرع وقت به معاونت بهداشتی و اداره سلامت مادران دانشگاه ذیربط گزارش می شود . کمیته استانی مرگ مادر پس از دریافت گزارش ، ضمن بررسی علت مرگ و تایید آن ، عوامل قابل اجتناب از مرگ را شناسایی و بازخوراند لازم را ، به منظور تهیه راه کارهای عملی جهت پیش گیری از مرگ های مشابه ارایه می کند؛ مورد تایید شده مرگ مادر نیز به اداره سلامت وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی گزارش می گردد . در نهایت، کمیته کشوری بررسی مرگ مادر پس از بررسی ، مورد گزارش شده را به عنوان مورد مرگ مادر ، تایید و ثبت می نماید (۱۲) . این مطالعه با هدف تعیین فراوانی و عوامل موثر بر میزان مرگ و میر مادران باردار در استان ایلام صورت میگیرد و با توجه به اینکه مرگ مادر جزءمرگ های قابل پیشگیری  هست و شناخت عوامل موثر بر مرگ و میر مادران می تواند در کاهش میزان مرگ  و میر تاثیر گذارد

---

بیماری های عفونی از دیرباز تا کنون به عنوان یکی از مشکلات بهداشتی جوامع بشری مطرح بوده و تلاش های زیادی در جهت درمان و کنترل آن ها صورت گرفته است.  با این حال بیماری های همه گیر ویروسی-عفونی در حال ظهور همچنان یک چالش بزرگ در قرن بیست و یکم هستند..  در سال های اخیر، شیوع بیماری ابولا (Ebola disease ) و سندرم تنفسی خاورمیانه منجر به خسارات زیادی به جوامع از نظر سلامت و اقتصاد شده اند. اکنون نیز براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت بیماری ویروسی کووید۱۹ (COVID-۱۹) (Coronavirus Disease  )، در ۳۰ دسامبر ۲۰۱۹  در شهر ووهان کشور چین شروع شد و به سرعت افراد زیادی از مردم این کشور را درگیر خود کرد. این سازمان در ۳۰ ژانویه سال  ۲۰۲۰ از کرونا به عنوان یک نگرانی جهانی نام برد؛ که کنترل آن نیازمند یک واکنش بین المللی هماهنگ است. این ویروس ناشناخته و جدید توانست جهان پیشرفته کنونی را با تمام فنّاوری های فوق بشری را تهدید کند. چنانکه بعد از گذشت تقریباً دو ماه از شیوع کرونا، کشور چین گزارش کرد که در این کشور ۷۵۴۶۵ نفر به این بیماری مبتلا شده اند. در ایران نیز تاکنون حدود ۷۵ هزار نفر درگیر بیماری کرونا شده اند.  دوره کمون این ویروس ناشناخته تقریباً دو هفته می باشد. از آنجایی که راه انتقال ویروس کرونا از طریق دستگاه تنفسی می باشد این ویروس در کمتر از یک ماه تقریباً تمامی کشورها را درگیر کرد. به منظور جلوگیری از سرایت این ویروس افراد مبتلا به بیماری با علائم بالینی سرفه، تنگی نفس، تب و لرز.  در قرنطینه قرار گرفتند؛ اما افراد مبتلا بدون علائم بیماری که در دوره کمون قرار داشتند، مهمترین ناقلین بیماری بودند.. این بیماری در افرادی که دارای سیستم ایمنی ضعیف تری هستند منجر به نومونیا و سندرم زجر تنفسی و نهایتا مرگ می شود.
در این میان، افراد سالخورده با مشکلات زمینه ای (مثل آسم، دیابت و نارسایی قلبی) و افرادی که ضعف سیستم ایمنی دارند بیشتر در معرض عفونت با ویروس COVID-۱۹ قرار دارند. علاوه بر این، به نظر می رسد با توجه به تغییرات ایمنی و فیزیولوژیکی در دوران بارداری، زنان باردار در معرض خطر بیشتری از عوارض COVID-۱۹ و مرگ و میر ناشی از آن قرار دارند(۹). در واقع دوره بارداری از مهمترین موقعیت هایی است که رفتارهای سالم بهداشتی در آن اهمیت ویژه ای پیدا می کنند، زیرا بارداری به عنوان یک بحران، مادر باردار را در شرایط استرس زا و پرتنشی قرار می دهد و همین امر می تواند سبک زندگی و خصوصیات جسمانی و روانی مادر را تحت تاثیر قرار دهد.
از مهمترین نگرانی های فکری مادران در دوران بارداری، جستجوی راهی برای عبور ایمن از بارداری و زایمان بوده، بنابراین خود اقداماتی در زمینه رسیدن به پیامد مطلوب انجام می دهند. می توان گفت عملکرد، تصمیمات و رفتارهای مرتبط با سلامتی، به عنوان بخشی از سبک زندگی مادر در دوران بارداری، نه تنها بر سلامت و رشد و تکامل جنین تاثیرگذار است بلکه پیامدهای همیشگی بر زندگی مادران و فرزندانشان خواهد داشت. شیوع کووید-۱۹ یکی از عواملی است که می تواند باعث افزایش سطح اضطراب و استرس در زنان باردار شود. بر اساس یافته های مطالعات، افزایش سطح نگرانی و استرس در طی حاملگی باعث افزایش مسمویت بارداری، افسردگی بارداری، میزان تهوع و استفراغ در دوران بارداری، زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و حتی نمره آپگار پایین می گردد. طرح فاصله گذاری اجتماعی و برخی محدودیت های تردد و قرنطینه ای یکی از دلایل اصلی این موضوع است که میزان اضطراب و نگرانی را در اغلب مادران باردار در طی انتشار بیماری کووید-۱۹ افزایش می دهد، لذا ضروری است که زنان باردار جهت غلبه بر این مشکلات، اطلاعات لازم در خصوص رفتارهای بهداشتی و رفتارهای مربوط به سلامت را دریافت کنند.
 

---

دیابت بارداری (GDM)، شایع ترین اختلال متابولیک در طول بارداری است و به صورت شدت های مختلف عدم تحمل کربوهیدرات که اولین بار در دوران بارداری شروع شده و یا تشخیص داده می­شود، تعریف می­گردد (۱,۲). دیابت دوران بارداری در بیش از ۸% از کل بارداریها اتفاق می افتد و با افزایش یک سری پیامدهای نامطلوب بارداری  و مرگ و میر حین زایمان همراه می باشد(۳۴). در دهه اخیر میزان شیوع دیابت بارداری به علت چاقی، بی تحرکی و افزایش سن مادر رو به فزونی نهاده است؛ به طوری که در سال ۲۰۱۷ از هر ۷ تولد، یک مورد حاصل دیابت بارداری بوده است(۷،۶). شیوع دیابت بارداری در جهان در حدود ۲/۱۳ % (۸) و در ایران ۸/۸ % گزارش شده است (۹). در صورت عدم تشخیص یا درمان به موقع دیابت بارداری، عوارض خطرناکی همچون پره اکلامپسی، زایمان سزارین، پلی هیدرامنیوس، ماکروزومی جنینی، دیستوشی شانه، مرگ ومیر پره ناتال، اختلال رشد داخل رحمی، مشکلات تنفسی و متابولیک نوزاد و ناهنجاری های مادرزادی می تواند رخ دهند (۱۰-۱۱). از سوی دیگر، دیابت بارداری احتمال ابتلا به فشار خون مزمن، سندرم متابولیک، دیابت نوع دو و آترواسکلروز را در آینده، در مادر و کودک افزایش می دهد (۱۲،۱۳).
 مهمترین عوارض ایجاد شده برای نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به دیابت بارداری شامل: ماکروزومی، دیسترس تنفسی، ناهنجاریهای مادرزادی، و اختلال در نمره آپگار آنها بودند(۳۲).
    از سوی دیگر، نوزادان مادران دیابتی در معرض خطر بالاتری از دیابت قرار دارند و خطر نسبی ناهنجاریهای قلبی -عروقی و عصبی در نوزادان مادران دیابتی، هشت برابر نوزادان مادران سالم می باشد (۳،۴). انجام درمان مناسب در کنار مراقبت و نگهداری صحیح و پایدار جهت به حداقل رسانیدن مرگ و میر و بروز عوارض در مادر و جنین ضروری به نظر می رسد(۵).
از آنجایی که عوامل مختلف از جمله وزن نوزاد، سن حاملگی، آغشته شدن مایع آمنیون به مکونیوم، دکولمان جفت، چند قلویی، سابقه بیماریهای داخلی مادر و سابقه نازایی، سلامت نوزادان تازه متولد شده را تحت تأثیر قرار می دهد، ارائه معیاری کمی از سلامت نوزاد حین تولد گامی مهم در شناسایی به هنگام مشکلات آتی نوزادان می باشد که به این منظور از سیستم آپگار استفاده می­شود(۱۴). این شاخص با بررسی پارامترهایی چون رنگ پوست، تون عضلانی، رفلکس های طبیعی، تعداد تنفس و ضربان قلب، نوزاد را از لحاظ سلامت فیزیولوژیک مورد ارزیابی قرار می دهد(۱۵).  از جمله عواملی که ممکن است آپگار نوزادان را تحت تأثیر قرار دهد، ابتلا به دیابت بارداری می باشد. آندربرگ و همکاران (۲۰۱۰) نشان داده اند که فرزندان زنان مبتلا به دیابت بارداری، نمره آپگار کمتر از ۷ در دقیقه ۵ را به همراه دارند(۱۶).
همچنین ابتلای همزمان به پره اکلامپسی و دیابت بارداری، نمره آپگار پایین تری در نوزادان ایجاد می کند (۱۷). در برخی از مطالعات نیز هیچ گونه عوارض جنینی و کاهش نمره آپگار در بین نوزادان مادران مبتلا به دیابت بارداری دیده نشده است(۱۸). در مطالعه ای که توسط دانیل زمانفر و همکاران (۲۰۱۴) انجام شد نتایج پس از تحلیل نشان داد که هیپرگلیسمی میتواند باعث تشدید تولید رادیکالهای آزاد اکسیژن در میتوکندری بافتها شده که درنهایت منجر به تشکیل هیدروپروکسیدهایی می شود که مهارکننده پروستاسایکلین هستند. افزایش اریتروپویتین موجب پلی سایتمی و نیز تحریک ترشح کاتکول آمینها شده که در نهایت موجب افزایش فشار خون و هیپرتروفی قلب می شود. عارضه اخیر ممکن است یکی از دلایل مرده زایی درموارد دیابت بارداری بد کنترل شده باشد. کنترل مناسب قند خون مادر پیش از بارداری و در تمام طول بارداری موجب کاهش قابل توجه این عوارض می شود.
مطالعه ای که توسط مهین بدخش و همکاران (۱۳۹۵) نشان داد که در میان عوارض مادری و جنینی هیپرتانسیون بارداری و زایمان به روش سزارین در مادران دیابتی بالاتر بود و عوارض جنینی مانند : ماکروزومی، مرده زایی و هیپوگلایسمی در نوزادان مادران دیابتی بالاتر از مادران سالم بود لذا اجرای برنامه های آموزشی و توجه به عوارض ضروری به نظر می رسد و تمام این عوارض نشان دهنده اهمیت پیشگیری از دیابت بارداری است.
با وجود بیش از ۵۰سال پژوهش، هیچ گونه توافق عمومی در مورد بهترین روش غربالگری دیابت بارداری وجود ندارد(۲). طبق دستورالعمل کنفدراسیون بین المللی دیابت (IDF)، تشخیص دیابت بارداری زمانی مطرح می­شود که در هفته های ۲۸-۲۴ بارداری در تست تحمل گلوکز، قندخون ناشتا بالای ۹۲ و یا قندخون یک ساعت بعد از مصرف محلول ۷۵ گرم گلوکز، بالای ۱۸۰ و یا میزان قندخون ۲ ساعت پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز، بالای ۱۵۳ گرم بر دسی لیتر باشد (۱۹).
ایران کشوری در حال توسعه، با منابع اقتصادی محدود و جمعیتی جوان است و در حدود یازده میلیون نفر از این جمعیت را زنان در سنین باروری تشکیل می­دهند. از آنجایی که این بیماری بدون علامت و با عوارض زیادی همراه است بنابراین واضح است که غربالگری این بیماری دارای اهمیت بالایی می باشد (۲۰، ۲۱). از آنجایی که دیابت عارضه ای خطرناک در دوران بارداری است و می تواند بر روی مادر و جنین اثرات زیان باری داشته باشد، بنابراین بررسی عوامل موثر بر ایجاد آن حائز اهمیت است تا بتوان با شناخت عوامل و پیامدهای خطر آن، گامی موثر جهت کنترل این اختلال برداشت(۲۲،۲۳).
 
چنانچه گفته شد اولین شاخص بررسی سلامت نوزادان هنگام تولد نمره آپگار می باشد که این شاخص در برخی از مطالعات تحت تأثیر دیابت بارداری مادر قرار گرفته است و در برخی از مطالعات نیز این تأثیر مشاهده نشده است. همچنین مشکلات احتمالی دوره یک ماهه نوزادی در مادران دیابتی به نسبت به بچه های مادران غیر دیابتی به خوبی روشن نمی باشد لذا با توجه به اهمیت مسئله مورد نظر و فقدان مطالعات مشابه در استان ایلام این پروژه به بررسی تاثیر دیابت بارداری بر پیامد های بالینی در مادران باردار و نوزادان شهرستان ایلام در سال ۱۳۹۸  می پردازد.

---

سقط جنین به ختم بارداری قبل از هفته بیستم بارداری و تولد جنین هایی با وزن کمتر از ۵۰۰ گرم اطلاق می گردد (۱و۲). سقط جنین یکی از معدود مشکلاتی است که زندگی زوجین را درگیر کرده و جز شایع ترین عوارض بارداری می باشد (۳). سقط جنین انواع مختلفی دارد: در یک حالت بعد از شروع بارداری، به دلایل جنینی یا مادری، محصول بارداری به طور خودبه خودی از رحم مادر خارج می شود که به آن سقط خودبه خودی می گویند. در حالتی دیگر در فرآیند بارداری مشکلی وجود ندارد ولی به دلایلی به طور ارادی خاتمه داده می شود. این نوع سقط جنین، مغایر با قوانین است که به آن سقط جنایی یا غیرقانونی نیز گفته می شود. هنگامی سقط جنین قانونی است که در بیمارستان و شرایط ایمن انجام شود و خطر مرگ تا حد زیادی کنترل می شود. پذیرش فردی معمولا به صورت ناایمن در محیطی انجام می شود که حداقل استاندارهای بهداشتی را ندارد (۴). سقط های غیر بهداشتی از مشکلات عمده زنان در دوره باروری آنها می باشد. این نوع از سقط عمدتا خارج از سیستم قانونی و توسط افرادی که اطلاعات و مهارت کافی در این زمینه ندارند و در محیط فاقد استانداردهای بهداشتی و پزشکی است انجام می گیرد (۵). در سال های اخیر شیوع سقط های خودبه خودی در زنان افزایش یافته است (۶و۷). سقط خودبه خودی که به از دست رفتن جنین قبل از هفته بیستم بارداری اطلاق می شود، از رایج ترین درگیری های بارداری محسوب می شود و در ۱۰-۲۰ درصد از بارداری ها رخ می دهد. سقط خودبه خودی ممکن است علل مختلف ژنتیکی و یا فیزیولوژیکی داشته باشد (۶و۸).
بر طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی از هر ۱۰ بارداری، یک مورد به طریق سقط جنین ناایمن خاتمه می یابد و از هر ۸ مورد مرگ و میر مادران، یک مورد ناشی از سقط جنین های ناایمن است(۹). در بین سال های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۴ به طور متوسط سالیانه ۵۵.۷ میلیون سقط در جهان به وقوع پیوسته که از این تعداد ۲۵.۱ میلیون سقط غیرایمن بوده و ۹۷ درصد آن در کشورهای در حال توسعه رخ داده است (۱۰). قابل ذکر است که حداقل ۸درصد علل مرگ و میر مادران در جهان به علت سقط غیرایمن است. سالیانه ۱۲۱ میلیون بارداری ناخواسته در جهان به وقوع پیوسته است که ۶۱ درصد آنها منتج به سقط شده است(۱۱). در ایران سقط تنها به منظور حفظ جان مادر تا قبل از چهار ماهگی بارداری مجاز شمرده می شود (۱۲). این نوع سقط که با عنوان سقط درمانی شناخته می شود از سال ۱۳۸۴ به صورت قانونی درآمده است(۱۳). آمار دقیقی از سقط جنین در ایران در دسترس نیست و بر اساس تحقیقات صورت گرفته آمار سقط غیرقانونی سالیانه حدود ۲۹۰ هزار و بیشترین محدوده سن سقط بین ۱۵ تا ۲۴ سال بوده است(۱۴). همچنین در مطالعه ای در تهران گزارش شد که سالیانه ۱۱۵۰۰ سقط در زنان متاهل به وقوع می پیوندد(۱۵).
طبق مطالعات انجام شده از علل سقط جنین می توان حالات غیرطبیعی شکل رحم، اشکالات سیستم ایمنی، مشکلات هورمونی، نواقص آناتومیک و آندومتریوز، سن مادر، عوامل محیطی، عفونت ها، بیماری های مادر و اختلالات کروموزومی و ژنتیکی، اختلال اندوکرینی مانند: هیپوتیروییدی، دیابت، مصرف داروها، سیگار، الکل، کافین، اشعه، داروی ضدبارداری، ترومای فیزیکی، عوامل خونی و موارد ناشناخته را  نام برد (۱۶-۱۸). همچنین وقتی مادران با بارداری ناخواسته مواجه می شوند ناگزیر به انجام سقط می شوند (۱۹). صرف نظر از علل سقط، عوارض ناخوشایند و در برخی موارد خطرناک آن برای مادر غیرقابل انکار است. از این عوارض می توان به خونریزی، اختلالات انعقادی، عفونت رحم، شوک باکتریال، سپتی سمی، نارسایی حاد کلیه، پارامتریت و پریتونیت و حتی مرگ مادر اشاره نمود (۲۰). همچنین این عارضه بارداری منجر به اختلالات جسمی، افسردگی، اضطراب، اختلالات خواب و مشکلاتی در سلامت عمومی فرد می شود و عملکرد اجتماعی فرد و خانواده را کاهش می دهد (۲۱). پیامدهای سقط ناامن فقط متوجه خود فرد نمی شود بلکه کل سیستم مراقبت بهداشتی را متاثر می سازد زیرا بسیاری از منابع باید صرف درمان عوارض ناشی از سقط های غیر ایمن شود (۲۲). ۵۰-۶۰ درصد بارداری ها در ۲ یا ۳ هفته اول سقط می شوند به نحوی که حتی خود مادران باردار نیز متوجه نمی شوند. ۱۲-۱۵ درصد بارداری ها هم به پایان می رسد و زنان باردار متوجه سقط جنین خود می شوند. ناباروری و سقط مکرر جنین از مشکلات فردی و اجتماعی هستند که می تواند افراد مبتلا را در معرض فشارهای روانی گوناگون قرار دهد. بروز رفتارهای تکانشی و خشم های پراکنده، استرس، احساس بی ارزشی و بی کفایتی، اضطراب و تشویش به ویژه در درمان های طولانی و ناموفق، باورهای منفی نسبت به خود، نگرانی در مورد جذابیت های جنسی، احساس طردشدگی، نگرانی شدید و کاهش عزت نفس از جمله مشکلات روانی هستند که از سوی محققین گزارش شده اند و این مشکلات خود منجر به استرس و اضطراب در این افراد می گردند(۲۳).
مرگ و میر مادران به دلیل عوارض بارداری و زایمان از مهمترین شاخص های نشان دهنده توسعه کشورها و متشکل از مجموعه عوامل مختلفی است که مداخله در هر مرحله می تواند از بروز مرگ های مشابه بعدی جلوگیری کند. سقط جنین از جمله مسایل فراگیر در جوامع بشری است که نه تنها نیازمند بررسی های همه جانبه از لحاظ پزشکی و بهداشتی است بلکه معلول علل بی شماری است که در حیطه های مختلف فقهی، حقوقی و اجتماعی قابل بررسی است. در دوران همه گیری کووید۱۹، تغییرات در سبک زندگی مانند فاصله گذاری و محدودیت های اجتماعی و اقتصادی، از دست دادن شغل و نبود حمایت های اجتماعی توسط دولت ها، ابتلای زن باردار به بیماری، محدود شدن انجام مراقبت های روتین دوران بارداری و یا حتی مرگ همسر به دلیل بیماری از عوامل تمایل به سقط ذکر شده است(۲۴). کووید۱۹ و به تبع آن سقط در دوره همه گیری یکی از مباحث چالش برانگیز است. یکی از مهمترین پیامد سقط های عمد و غیرایمن، ناتوانی های جسمی و مرگ و میر مادران است(۲۵). شیوع بیماری کووید۱۹ و تعداد موارد ابتلا و مرگ و میر ناشی از آن در سراسر جهان رو به افزایش است که در این بین نیز اضطراب در مورد کووید۱۹ شایع است و یکی از مواردی که باید کنترل شود، استرس و اضطراب ناشی از اپیدمی کرونا ویروس در زنان باردار برای جلوگیری از بروز عوارض ناخواسته است (۲۶). کووید۱۹ افراد دارای بیماری های زمینه ای و سیستم ایمنی ضعیف را بیشتر درگیر می کند. در این میان زنان باردار نیز به علت تغییرات فیزیولوژیکی دوران بارداری بیشتر در معرض ابتلا قرار دارند (۲۷).
در مورد ویروس و اثرات آن از جمله عوامل قطعی خطر بیماری و میزان مرگ و میر مادران باردار، جنین و نوزادان اطلاعات چندانی در دسترس نیست و موارد ناشناخته زیادی وجود دارد. با این وجود می توان با ارایه توصیه و آموزش ها در زمینه اقدامات پیشگیرانه برای زنان باردار و ایجاد  بسترها و تمهیدات لازم از سوی مسئولان بهداشتی و درمانی کشور برای نظارت و پیگیری منظم این گروه از افراد اقدام نمود. همچنین دسترسی زنان به مراکز بهداشتی درمانی و پایگاه های سلامت و مشاوره درباره تنظیم خانواده و تدوین آیین نامه های مبتنی بر اصول اخلاقی در دوره همه گیری کرونا جهت پیشگیری از سقط های غیرایمن و القایی ضروری است. لذا با توجه به اهمیت موضوع سقط به عنوان یک عامل تهدید کننده سلامتی مادران و با توجه به محدود بودن داده های مربوط به سقط و وضعیت سلامت مادر پس از سقط و همچنین نبود مطالعات کافی و گسترده در این زمینه در شهر خرم آباد و همینطور با استناد به ناشناخته بودن بیماری کووید۱۹ و عوارض حاصل از آن در بارداری، انجام مطالعه ای برای تعیین عوامل موثر بر سقط جنین در زنان باردار شهر خرم آباد در شش ماهه دوم سال ۱۳۹۹ ضروری به نظر می رسد.