BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
URL: http://newresearch.medilam.ac.ir/article-1-551-en.html
وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایلام
معاونت تحقیقات وفناوری
عنوان طرح:
تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم
مرور سیستماتیک و متاآنالیز
مجری طرح:
مریم دلدار
استاد راهنما:
دکتر کورش سایه میری
سال1398
سپاسگزاری و قدردانی
سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوار حکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید.
از استاد با کمالات و شایسته؛ جناب آقای دکتر کوروش سایه میری که در کمال سعه صدر، با حسن خلق و فروتنی، از هیچ کمکی در این عرصه بر من دریغ ننمودند و زحمت راهنمایی این طرح را بر عهده گرفتند و همچنین جناب آقای دکتر پرویز کریمی که مشاور من در این طرح بودند کمال تشکر و قدردانی را دارم.
تقدیم به :
پدر و مادر عزیزم، به پاس تعبیر عظیم و انسانی شان از کلمه ایثار و از خودگذشتگی و به پاس عاطفه سرشار و گرمای امیدبخش وجودشان که در این سردترین روزگاران بهترین پشتیبان من است.
ماحصل کارم را تقدیم می کنم به
فرشتگانی زیبا، معصوم و دوست داشتنی که گویی عالمشان با ما متفاوت است، تقدیم به کودکان اوتیسم.
چکیده
سابقه و هدف: اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است. اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست؛ با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط، خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند. حدس زده می شود که رژیم ها ممکن است تأثیر روی سلامت روحی و تندرستی در انواعی از علایم رفتاری اوتیسم داشته باشد که کیفیت زندگی در این طیف را بهبود بخشد. هدف ازاین مطالعه بررسی تاثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است.
روش کار: کلیه ی پایگاه های اطلاع رسانی داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed, Cochrane, science direct,scopus با استفاده از کلیدواژه هایAutism, Gluten free, Casein free بدون محدودیت زمانی بررسی شدند. در ابتدا 224مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. با مرور عناوین 13مقاله ی کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند. نتایج مطالعات با استفاده از مدل اثرات ثابت متا آنالیز با هم ترکیب شدند و همچنین برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و برای تحلیل داده ها از نرم افزار Stata Ver. 14 استفاده شد.
یافته ها: با ادغام نتایج این 9 مطالعه با تعداد 235 شرکت کننده ی اوتیسمی و با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز در گروه های مداخله نشان داده شد که رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان اوتیسمی تاثیر معنی داری داشته است بطوری که در شاخصbehavior دارای اندازه اثر(0.001=P)0.27-SMD= با فاصله اطمینان (0.116- 0.424-) و در برچسب language دارای اندازه اثر(0.012=P) 0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) و در برچسبsociability دارای اندازه اثر(0.001=P)0.51-SMD= با فاصله اطمینان (0.22- 0.801-) می باشد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثر(0.001=P) 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) در برچسب behavior می باشد.
نتیجه گیری: با توجه به اینکه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای خاص، زبان و اجتماعی بودن کودکان اوتیسمی مؤثر است می توان این رژیم را برای بهبود علائم رفتاری کودکان اوتیسمی به کار برد.
کلمات کلیدی: فاقد گلوتن، فاقد کازئین، اوتیسم، اوتیستیک
فهرست مطالب
عنوان صفحه
چکیده……………………………………………………………………………………….4
فصل اول: کلیات پژوهش...........................................................................................................................................10
1-1 بیان مسئله..........................................................................................................................................................11
1-2 اهداف و کلیات...................................................................................................................................................12
1-2-1 اهداف کلی.....................................................................................................................................................12
1-2-2 اهداف اختصاصی..........................................................................................................................................12
1-2-3 اهداف کاربردی..........................................................................................................................................12
1-2-4 سوالات پژوهش..........................................................................................................................................12
فصل دوم: چارچوب نظری و بررسی متون..........................................................................................................13
2-1 تعاریف...............................................................................................................................................................14
2-2 درمان های رایج..............................................................................................................................................14
2-3 مروری بر مطالعات انجام شده.....................................................................................................................16
فصل سوم: روش پژوهش........................................................................................................................................18
3-1 انواع مطالعه......................................................................................................................................................19
3-2 روش جستجو..................................................................................................................................................19
3-3 تحلیل آماری...................................................................................................................................................19
فصل چهارم: یافته های پژوهش...........................................................................................................................22
4-1 نتایج................................................................................................................................................................23
فصل پنجم: بحث و منابع....................................................................................................................................47
5-1 بحث...............................................................................................................................................................48
5-2 محدودیت ها................................................................................................................................................48
5-3 نتیجه............................................................................................................................................................49
منابع و مآخذ..........................................................................................................................................................50
فهرست جداول
عنوان...........................................................................................................................................................................صفحه
جدول شماره 1: مشخصات مقالات مورد بررسی و نمرات گروه آزمایش و کنترل قبل و بعد از مداخله.....................................25
جدول شماره 2: اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنیI2 در برچسب ها و گروه های مختلف.....................................29
فهرست نمودار
عنوان.............................................................................................................................................................................. صفحه
نمودار1............................................................................................................................................................................21
نمودار2............................................................................................................................................................................30
نمودار3............................................................................................................................................................................31
نمودار4.............................................................................................................................................................................32
نمودار5.............................................................................................................................................................................33
نمودار6..............................................................................................................................................................................34
نم.دار7................................................................................................................................................................................35
نمودار8...............................................................................................................................................................................36
نمودار9................................................................................................................................................................................37
نمودار10.............................................................................................................................................................................38
نمودار11.............................................................................................................................................................................39
نمودار12............................................................................................................................................................................40
نمودار13............................................................................................................................................................................41
نمودار14............................................................................................................................................................................42
نمودار15............................................................................................................................................................................43
نمودار16............................................................................................................................................................................43
نمودار17............................................................................................................................................................................44
نمودار18..........................................................................................................................................................................44
نمودار19..........................................................................................................................................................................45
نمودار20..........................................................................................................................................................................45
نمودار21...........................................................................................................................................................................46
نمودار22...........................................................................................................................................................................46
فصل اول
کلیات و اهداف پژوهش
1-1 بیان مسئله
اختلال طیف اوتیسم یک سندرم پیشرفته عصبی است که قبل از سه سالگی شروع می شود و با نقص فراگیر در تعامل اجتماعی، نقص در ارتباطات و الگوهای کلیشه ای علایق و فعالیت ها مشخص می شود. هیچ علت شناخته شده ای برای ASD وجود ندارد (Mulloy et al., 2010). توضیح وقوع ASD، می تواند به پیچیدگی فنوتیپ های رفتاری و نیز دخالت های مختلف عوامل ژنتیکی و محیطی نسبت داده شود(El-Rashidy et al., 2017). اوتیسم اختلال رشد عصبی است که در مردان بیشتر از زنان رایج است و شیوع آن به طرز چشمگیری در سال های اخیر افزایش یافته است(Seung et al., 2007). سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از هر 160 کودک یک کودک دارای اختلال اوتیسم وجود دارد(Piwowarczyk et al., 2018). اتیولوژی و درمان اوتیسم هنوز مشخص نیست (Seung et al., 2007)، با افزایش رشد موارد اوتیسم در ایالات متحده و دیگر نقاط خیلی از خانواده ها به فکر درمان افتادند (Johnson et al., 2011b).
سازمان بهداشت جهانی (WHO) معتقد است که "بدون سلامت، سلامت روانی وجود ندارد (Kałużna-Czaplińska and Jóźwik-Pruska, 2016). بسیاری از مطالعات نشان داده اند که کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD اغلب دارای کمبود مواد غذایی، عدم تعادل متابولیکی و مشکلات گوارشی هستند. مطالعات متعدد تغذیه و رژیم غذایی را در درمان این شرایط مفید دانسته اند(Adams et al., 2018). در درمان اختلالات اوتیسم هم از طرف والدین و هم از طرف پزشکان علاقه ی رو به افزایشی به سمت مداخله در رژیم غذایی است(Pedersen et al., 2014).
در سال 1983 پیشنهاد شد که محصولات حاوی گلوتن و کازئین می توانند علائم شبیه به اوتیسم را با تغییر عملکرد مغز ایجاد کنند(Ciéslińska et al., 2017). پیشنهاد شده است که پپتیدهای گلوتن و کازئین ممکن است در ریشه و روانشناسی اوتیسم نقش داشته باشند(Millward et al., 2019). پروتئین غذایی گلوتن (از گندم) و کازئین (از محصولات لبنی) شبیه هستند(Lange et al., 2015). حذف گلوتن شامل حذف همه مواد غذایی حاوی گندم، جو و جو چاودار است(Marí-Bauset et al., 2016). علاقه ی روبه افزایشی در استفاده از رژیم های فاقد گلوتن و کازئین برای بچه های با اختلالات طیف اوتیسم وجود دارد(Whiteley et al., 2010a). مطالعه حاضر به منظور تعیین اثر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم انجام شده است .
از آنجا که تا کنون هیچ مطالعه ی متا آنالیز درباره ی تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی بچه های اوتیسم انجام نشده است در این مطالعه به بررسی این موضوع به روش سیستماتیک و متاآنالیز خواهیم پرداخت.
1-2 اهداف پژوهش
1-2-1 اهداف کلی
تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود اختلالات طیف اوتیسم
1-2-2 اهداف اختصاصی
1- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم
2- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم
3- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود مشکلات خواب کودکان اوتیسم
4- تأثیر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود روابط اجتماعی کودکان اوتیسم
5- تأثبر رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین در بهبود رفتارهای کودکان اوتیسم
1-2-3 اهداف کاربردی
1. کمک به تصمیم گیری بهتر والدین کودکان اوتیسمی در انتخاب رژیم غذایی مناسب کودکشان
2. کمک به پزشکان در شناسایی بیشتر حساسیت های کودکان اوتیسمی به مواد غذایی خاص
3. یاری رساندن به سیاست گذاری بهتر حوزه بهداشت درباره اطلاع رسانی درست به خانواده های دارای کودکان اوتیسم
1-2-4 سوالات پژوهش
1. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات کلامی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟
2. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین ارتباطات حسی و حرکتی کودکان اوتیسم را بهیود می بخشد؟
3. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین مشکلات خواب کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟
4. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین روابط اجتماعی کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟
5. آیا رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین رفتارهای کودکان اوتیسم را بهبود می بخشد؟
فصل دوم
چارچوب نظری و بررسی متون
2-1 تعاریف
اختلالات طیف اوتیسم را می توان از جمله اختلالات شایع دوران کودکی نام برد. شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است. از مشخصات کودکان دارای اختلالات اوتیسم می توان به اختلال در ارتباط و تعاملات اجتماعی و رفتارهای محدود وتکراری اشاره کرد (Mohammadi et al., 2018). آن ها تمایل به استفاده از زبان تکراری برای درک یک سری از کلمات دارند(Reichelt and Knivsberg, 2003). اوتیسم ناتوانی است که عمیقا بر ارتباط برقرار کردن کودکان و ارتباط با مردم اطراف آن ها تأثیر می گذارد. کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیستیک (ASD) با اختلال در تعامل اجتماعی، مهارت های ارتباطی غلط یا ضعیف و نقص توسعه تخیل مشخص می شوند. این اختلالات ممکن است از دوران کودکی تا بزرگسالی ادامه یابد و بنابراین تاثیر منفی بر یادگیری دارد. شیوع روبه رشد این اختلالات توجه زیادی را به خود جلب کرده است، این اختلالات پیچیده و چند وجهی هستند.
اگر چه توجه به اوتیسم به عنوان یک اختلال به نظر می رسد که جدید باشد اما حداقل از قرن 18 ام وجود داشته است. دکتر لئو کانر توصیف اولیه ای از اوتیسم در سال 1943 چاپ کرد وقتی که گروه کوچکی از بچه هایی را مشاهده کرد که خیلی از دیگر افراد کناره گیری می کردند و نسبت به بقیه بی تفاوت بودند. بچه های این طیف اساسا مشکلات یکسان ولی با درجه های متفاوت دارند. پنج اختلال در این طیف وجود دارد که هر کدام معیارهای مختلفی برای تشخیص دارند(Washnieski, 2009). از آنجا که اوتیسم هیچ علت یا درمانی ندارد، نیاز فوری به علم بیشتر در این زمینه وجود دارد(Elder et al., 2006).
2-2 درمان های رایج
رایج ترین مداخله های دارویی توصیه شده، رفتار درمانی ها، آموزش والدین، درمان های شایسته، مدیریت دارویی، حمایت اجتماعی و درمان های دیگر، شامل مکمل های غذایی، رژیم های حذف ( مانندرژیم فاقد گلوتن و فاقد کازئین)، آموزش یکپارچه مربوط به شنوایی و ارتباط آسان است(Washnieski, 2009).
مطالعات متعددی رفتارهای ناسازگار دراختلالات طیف اوتیسم((ASD را با اختلال عملکرد دستگاه گوارش و التهاب روده مربوط می دانند(Pusponegoro et al., 2015)، اغلب علائم گوارشی مانند اسهال یا یبوست گزارش شده است(Hyman et al., 2016b). آنها پیشنهاد می کنند که جذب غیرطبیعی گلوتن و کازئین در روده باعث تشدید شدن رفتار ناسازگارانه می شود؛ با این حال تعدادی از مطالعات هیچ ارتباطی بین علائم گوارشی و اختلالات ASD گزارش نکردند(Pusponegoro et al., 2015).
گلوتن پروتئین موجود در گندم و کازئین پروتئین موجود در شیر و ماست در ایجاد بیماری اوتیسم بیش از دیگران مورد اتهام هستند. رژیم های ریزش از رایج ترین روش های جایگزین است که در کودکان اوتیسم استفاده می شود و پروتئین های گلوتن و کازئین را از بین می برد. گلوتن یک پروتئین است که در مواد غذایی حاوی گندم، جو، چاودار و ... یافت می شود و معمولا به عنوان یک افزودنی در غذاهای فرآوری شده و اقلام روزانه استفاده می شود . کازئین پروتئینی که در محصولات شیر یافت می شود. رژیم های حذف همه ی این منابع را از مصرف روزانه ی کودک حذف می کنند .(Knivsberg et al., 2002)
علایم و نشانه های جسمی ، حسی، رفتاری کودکان اوتیسم متنوع است. ATEC یک پرسشنامه است که توسط موسسه تحقیقات اوتیسم برای ارزیابی اثربخشی درمان در افراد مبتلا به اوتیسم توسعه یافته است که شامل چهار زیر مقیاس است,(El-Rashidy et al., 2017) ما هم در این کار برای راحتی از این زیر مقیاس ها استفاده می کنیم و علایم و نشانه های بیماران را براساس این چهارمقیاس برچسب گذاری می کنیم.
I-Speech/Language/Communication
II- Sociability
III- Sensory/ Cognitive Awareness
IV- Health/Physical/Behavior
طبق گزارشات مقالات مختلفی که در این متاآنالیز استفاده شده است سعی کردیم هر علامت گزارش شده را در برچسب مناسب خودش قرار دهیم. بنابراین برچسب هایی که ما در این متاآنالیز بررسی میکنیم عبارتند از:
1-زبان((language
2-روابط اجتماعی(sociability)
3-حسی/ ادراکی/ حرکتی(sensory/motor)
4-رفتار(behavior)
برچسب language شامل: communication, verbal, speech, receptive language, expressive language
برچسب sociability شامل: social, social relationship, social isolation
برچسب sensory/motor شامل: sensory responces, cognitive, motor problem,Fine motor و
برچسب behavior شامل :Emotional , Anxious, Somatic, Withdrawn , Sleep , Attention , Aggression Internalizing , Externalizing , Total , Affective , Anxiety , PDD , ADHD, Attend, initiate, Affectual reactions, minutes of sleep, waiking, Expectant waiting, Intelligible words,Autistic rait می باشد.
2-3 مروری بر مطالعات انجام شده
susan L. Hyman و همکاران در سال 2016 به بررسی امنیت و تاثیر رژیم فاقد گلوتن وکازئین روی 14 کودک پرداختند نتایج از نظر آماری روی اندازه اثر نمودارهای فیزیولوژی ، مشکلات رفتاری و علائم اوتیسم معنادار نبود. Cynthia R. Johnson و همکاران در سال 2010 مطالعه ی آزمایشی سه ماهه ای را انجام دادند و برخی از دستاوردها را در متغیرها نشان دادند، در متغیرهایی مانند زبان، رفتار و ویژگی های اصلی تفاوت آماری معناداری بین گروه ها وجود نداشت. Gennifer Harrison و همکاران در سال 2006 در مطالعه ای اثر رژیم فاقد گلوتن وکازئین را در رفتار کودکان اوتیسم با استفاده از یک اندازه گیری دوسو کور تکرارشده به صورت تصادفی انجام دادند. داده ها در طی 12 هفته جمع آوری شد، داده ها یافته های آماری معناداری نشان نداد هرچند که بعضی والدین بهبود را در فرزندانشان گزارش کردند.
HyeKyeung Seung و همکارانش مطالعه ای را در سال 2007 برای تأثیر این رژیم غذایی بر ارتباط کلامی و غیر کلامی کودکان اوتیسم بررسی کردند و داده ها بصورت تصادفی و دوسوکور جمع آوری شد که پس از 6 هفته تفاوت معناداری در ارتباط کلامی و غیر کلامی نشان ندادند. Paul whitely و همکارانش در سال 2010 مطالعه ی مورد شاهدی از رژیم فاقد گلوتن و کازئین روی 26 کودک اوتیسمی همراه با رژیم و 29 شاهد بدون رژیم انجام دادند که بهبودی های معناداری در سطح اوتیستیک و رفتارهای مربوطه بعد از 8 تا 12 ماه روی این رژیم مشاهده شد. Hardiono D.Pusponegoro و همکاران در سال 2015 روی 74 کودک اوتیسمی این رژیم را به صورت دوسوکور به مدت یک هفته انجام دادند که تفاوت معناداری در علایم معدی و روده ای مشاهده نشد.
در مطالعه ای دیگر که در سال 2017 روی 45 کودک دارای اختلالات اوتیسمی انجام شد ، اثر این رژیم و رژیم کتوژنیک بصورت جداگانه بررسی شد. در این مطالعه کودکان بصورت تصادفی به سه دسته 15 تایی شامل گروه کنترل، گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین و گروه رژیم کتوژنیک تقسیم شدند که گروه رژیم فاقد گلوتن و کازئین در زبان و رفتار بهبود های معناداری را بعد از دوره ی 6 ماهه نشان دادند.
K.L. REICHELT و A.-M. KNIVSBERG درمطالعه ای در سال 2002 اثر این رژیم را روی 20 کودک اوتیسمی که به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شده بودند در یک دوره یکساله بررسی کردند؛ نتایج قبل و بعد نشان داد که پیشرفت بچه هایی که در گروه رژیم بودند به طور معناداری بهتر از گروه کنترل بود. این دو نویسنده قبلا هم در سال 1995 اثر این رژیم را روی 14 کودک اوتیسمی در یک دوره یکساله و 4 ساله بررسی کرده بودند که در آنجا هم پیشرفت های معناداری در گروه مداخله دیده شد.
فصل سوم
روش پژوهش
3-1 نوع مطالعه
این مطالعه از نوع مروری و شامل کلیه ی مطالعات کارآزمایی بالینی است که تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در اختلالات طیف اوتیسم، صرف نظر از زمان مطالعه و زبان مقالات مورد بررسی قرار می دهد. پیامد مورد مطالعه بررسی میزان تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر اختلالات طیف اوتیسم براساس متغیرهای ارتباطات کلامی، ارتباطات حسی و ادراکی، روابط اجتماعی و رفتارهای کودکان اوتیسم است.
3-2 روش جستجو
روش کار بصورت مرور سیستماتیک و فراتحلیل است که با استفاده از کلیدواژه های Gluten free, Casein free, Autism کلیه ی پایگاه های داخلی و همچنین پایگاه های google scolor, pubmed , Cochrane, science direct بدون محدودیت زمانی بررسی شدند و مقالاتی که در عنوان وچکیده شامل کلیدواژه های فوق بودند انتخاب شدند، در مرحله ی بعد مقالاتی که کارآزمایی بالینی بودند وارد مرحله ی بررسی بیشتر شدند. در ابتدا 176 مقاله یافت شد که در عنوان و چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از بررسی، 85 مقاله تکراری و دارای هم پوشانی حذف شدند و در مرحله بعد پس از مرور عناوین و چکیده 13 مقاله کارآزمایی بالینی مرتبط وارد مرحله ارزیابی متن کامل مقاله شدند و در نهایت 9 مقاله مشمول معیارهای ورود تحلیل نهایی شدند.
معیار ورود کلیه ی کارآزمایی بالینی های شامل رژیم فاقد گلوتن و کازئین بدون محدودیت زمانی بودند و معیارهای خروج شامل غیر مرتبط بودن مقاله با موضوع، در دسترس نبودن مقاله، مقالات شامل رژیم فاقد گلوتن به تنهایی، مقالات شامل رژیم فاقد کازئین به تنهایی بودند. در نهایت کلیه ی تحلیل ها توسط نرم افزار spssو , stata انجام شد و برای بررسی ناهمگنی در میان مقالات انتخاب شده از متارگرسیون استفاده شد.
4-3 تحلیل آماری
در هر مطالعه میانگین و انحراف معیار قبل و بعد در هر دو گروه آزمایش و کنترل، نام نویسنده، سال انجام تحقیق، تعداد نمونه و محل انجام مطالعه و نتیجه ی آزمون وارد نرم افزار spss شد و یکسری آنالیزهای مقدماتی روی داده ها انجام شد و چون متاآنالیز با این نرم افزار صورت نمی گیرد داده ها وارد نرم افزار stata شدند و متا آنالیز با این نرم افزار انجام شد.
در هر مطالعه میانگین نمره در گروه شاهد و مورد اندازه گیری شد و اندازه اثر کلی استاندارد شده توسط فرمول زیر محاسبه شد. SMD=
که Ese اندازه اثر گروه آزمایش و Esc اندازه اثر گروه کنترل است و واریانس مشترک SD توسط فرمول زیر محاسبه می شود.
SD2=
برای بررسی همگنی میان مقالات از آماره Q و شاخص I2 استفاده شد و با توجه به اینکه ناهماهنگی میان مقالات در متا آنالیزهای مختلف بین گروه های آزمایش و کنترل و یا گروه آزمایش قبل و بعد از مداخله و یا گروه کنترل قبل و بعد از مداخله در برچسب های مختلف به جز در سه مورد، معنادار نبود از روش مدل اثرات ثابت fixed effect model برای آن ها استفاده شد. برای سه موردی که ناهمگنی معنادار بود از مدل اثرات تصادفی random effect model استفاده شد. برای بررسی اثر هر مطالعه، با حذف مطالعه از هر مدل اثر کلی محاسبه شد. برای بررسی ارتباط بین سال انتشار و تعداد نمونه با اندازه اثر از مدل متا رگرسیون استفاده شد. برای بررسی اثر سوگیری انتشار از نمودار publication bias plot استفاده شد.
|
224 of records identified through database searching |
|
85 of records after duplicates removed |
|
122 of records screened |
|
47 of records excluded |
|
75 of full-text articles assessed for eligibility |
|
13 of studies included in qualitative synthesis |
|
62 of full-text articles excluded, with reasons |
|
9 of studies included in quantitative synthesis (meta-analysis) |
|
13 مقاله کارآزمایی بالینی وارد مرحله بررسی بیشترشدند
|
نمودار 1. فلوچارت مراحل ورود مطالعات به مرور سیستماتیک و متا آنالیز
فصل چهارم
یافته های پژوهش
4-1 نتایج
ابتدا 224 مقاله از کلیه ی پایگاه های داخلی و خارجی انتخاب شدند که در عنوان یا چکیده حاوی کلمات کلیدی بودند. پس از حذف هم پوشانی ها و مقالات کنفرانس و کتاب ها، 122 مقاله باقی ماند که با بررسی عناوین و چکیده ها 13 مقاله ی کارآزمایی بالینی انتخاب شد که 9تا از این مقالات کارآزمایی بالینی مورد بررسی، معیار ورود به مطالعه را داشتند. در این 9 مقاله با تعداد 235 نفرشرکت کننده ی اوتیسمی، 128 نفر در گروه آزمایش و 105 نفر در گروه کنترل بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلف بین 13 تا 55 نفر متغیر بود که جزئیات روش جستجو در شکل 1 نشان داده شده است.
شرکت کننده ها کودکان اوتیسمی بودند. در 4 مقاله تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله در رژیم فاقد گلوتن و کازئین وجود نداشت و در 5 مقاله دیگر در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری بین قبل و بعد از مداخله وجود داشت، همچنین در این 5 مقاله بین گروه مداخله و کنترل هم در اکثر شاخص ها تفاوت معناداری وجود داشت. 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب رفتار گزارش کرده بودند ، 7 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب زبان را گزارش کرده بودند. در 5 مقاله زیر مقیاس هایی از برچسب حسی حرکتی و در 4 مقاله زیر مقیاس های اجتماعی بودن گزارش شده بود.
از این 9 مطالعه، دوتا متقاطع، یکی کوهورت و بقیه مورد-شاهدی بودند که بعضی دوسوکور و بعضی یک سو کور بودند. مقاله (Elder et al., 2006) چون بصورت متقاطع انجام شده بود اطلاعات گروه کنترل را نمی شد وارد کرد و فقط شامل اطلاعات گروه مورد هست. مقاله(Hyman et al., 2016b) هم بدلیل نوع خاص طراحی توانستیم فقط از اطلاعات گروه مداخله استفاده کنیم و فاقد گروه کنترل شد. در مقاله (Whiteley et al., 2010a) هم انحراف معیار گزارش نشده بود که میانگین انحراف معیار مقالات دیگر در برچسب های مورد نظر وارد متا آنالیز شد.
behavior
7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب behavior را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل فقط 5 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت(851(I2=0,pvalue=0. نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior دارای اندازه اثر 0.27SMD= با فاصله اطمینان (0.429 0.112) می باشد. در متا آنالیز بین گروه های مداخله در برچسب behavior، با حذف سه زیرمقیاس پرت 5 مطالعه وارد متا آنالیز شدند که با استفاده از روش اثرات ثابت (I2=0, pvalue=1) رژیم فاقد گلوتن و کازئین در این برچسب دارای اندازه اثر0.27-SMD= با فاصله اطمینان(0.116- 0.424-) بود.
Language
7 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب language را بررسی کرده بودند اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 7 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 7 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند که با استفاده از روش اثرات ثابت (58(I2=0,pvalue=0.9 نشان داده شد که اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در کودکان با اختلالات طیف اوتیسم در برچسب language دارای اندازه اثر0.287-SMD= با فاصله اطمینان (0.063- 0.511-) می باشد.
sociability
4 مطالعه زیر مقیاس هایی از برچسب sociability را بررسی کرده بودند که اکثر مطالعات رابطه مثبت را نشان داده بودند. با ادغام نتایج این 4 مطالعه برای متا آنالیز بین گروه های مداخله هر 4 مطالعه معیار ورود به متاآنالیز را داشتند. با حذف یک مورد زیرمقیاس پرت با استفاده از روش اثرات ثابت متا آنالیز (I2=0,pvalue=0.604) نشان داده شد که این رژیم در برچسب sociabilityدارای اندازه اثر-0.51 SMD= با فاصله اطمینان (-0.801 -0.22) می باشد. متا آنالیز های مختلف بین گروه های مداخله و کنترل در جدول شماره 2 نشان داده شده است که به جز این چهار مورد ذکر شده بقیه معنادار نشدند.
ناهمگنی میان مطالعات در متا آنالیز های مختلف مشاهده نشد. در متا آنالیز های مختلف و در برچسب های متفاوت با استفاده از متارگرسیون هیچ رابطه ی معناداری بین اندازه اثر و تعداد نمونه و همچنین اندازه اثر و سال انتشار پیدا نشد( نمودارهای6و7و8و9).
|
|
نام نویسنده |
سال
|
تأثیر رژیم فاقد گلوتن و کازئین بر |
تعداد نمونه |
کشور |
گروه آزمایش |
گروه کنترل |
||||||
|
قبل از مداخله |
بعد از مداخله |
قبل از مداخله |
بعد از مداخله |
||||||||||
|
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
میانگین |
انحراف معیار |
||||||
|
1 |
HyeKyeng Seung |
2007 |
Verbal responses |
13 |
USA (florida) |
16 |
27 |
11 |
12 |
16 |
27 |
15 |
18 |
|
1 |
HyeKyeng Seung |
2007 |
verbal imitation |
13 |
USA (florida) |
3.85 |
6.9 |
1.85 |
2.23 |
3.85 |
6.9 |
3.54 |
7.84 |
|
1 |
HyeKyeng Seung |
2007 |
Lexical Productions |
13 |
USA (florida) |
35 |
37 |
32 |
33 |
35 |
37 |
37 |
34 |
|
1 |
HyeKyeng Seung |
2007 |
Utterance Productions |
13 |
USA (florida) |
42 |
54 |
36 |
35 |
42 |
54 |
45 |
47 |
|
2 |
A.M.Knivsberg |
2002 |
Autistic traits |
20 |
Norway |
12.5 |
2.2 |
5.6 |
2.4 |
11.5 |
3.9 |
11.2 |
5 |
|
2 |
A.M.Knivsberg |
2002 |
Nonverbal cognitive level |
18 |
Norway |
81 |
35.9 |
86.7 |
38.5 |
84.6 |
36.6 |
74.3 |
31.4 |
|
2 |
A.M.Knivsberg |
2002 |
Linguistic age |
18 |
Norway |
55.4 |
32.3 |
66.6 |
35.1 |
47.8 |
23.9 |
55.7 |
28.3 |
|
2 |
A.M.Knivsberg |
2002 |
Motor problem |
20 |
Norway |
29.3 |
13.1 |
26.3 |
11.5 |
24.7 |
14.6 |
27.8 |
12.2 |
|
3 |
Omnia El-Rashidy |
2017 |
Speech |
30 |
agypt |
21.20 |
8.14 |
15.47 |
3.78 |
22.93 |
11.54 |
23 |
11.33 |
|
3 |
Omnia El-Rashidy |
2017 |
Sociability |
30 |
agypt |
17.53 |
4.41 |
16.73 |
4.17 |
17.87 |
2.8 |
17.93 |
2.43 |
|
3 |
Omnia El-Rashidy |
2017 |
Cognition |
30 |
agypt |
18.33 |
7 |
15.07 |
5.41 |
19.33 |
6.77 |
19.40 |
6.95 |
|
3 |
Omnia El-Rashidy |
2017 |
Behavior |
30 |
agypt |
16.53 |
6.73 |
11.8 |
4.78 |
13.73 |
4.17 |
13.72 |
4.18 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Fine motor |
22 |
USA (Pittsburgh) |
28.3 |
12.8 |
28 |
12.1 |
27.9 |
10.8 |
30.1 |
10.3 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Receptive Language |
22 |
USA (Pittsburgh) |
26.1 |
13.6 |
26.9 |
11.6 |
23.5 |
13.6 |
25 |
13.5 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Expressive language |
22 |
USA (Pittsburgh) |
21 |
10.2 |
25 |
10.5 |
21.5 |
11.6 |
22.9 |
12.9 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Emotional |
22 |
USA (Pittsburgh) |
60.3 |
8.05 |
63.9 |
14.8 |
59.8 |
8.87 |
59.8 |
9.96 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Anxious/Depend. |
22 |
USA (Pittsburgh) |
59.1 |
9.23 |
57.4 |
7.75 |
56.7 |
8.8 |
56.8 |
8.17 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Somatic |
22 |
USA (Pittsburgh) |
57.4 |
6.19 |
53.3 |
4.5 |
58.5 |
8.35 |
56.7 |
5.65 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Withdrawn |
22 |
USA (Pittsburgh) |
71.1 |
9.76 |
72.6 |
10.9 |
73.6 |
10.1 |
69.5 |
10.4 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Sleep |
22 |
USA (Pittsburgh) |
57.6 |
9.94 |
53 |
3.51 |
55.8 |
5.33 |
53.6 |
4.65 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Attention |
22 |
USA (Pittsburgh) |
64.1 |
6.69 |
64.1 |
6.24 |
61 |
6.68 |
63.3 |
7.3 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Aggression |
22 |
USA (Pittsburgh) |
62 |
13.3 |
59.1 |
9.46 |
56 |
8.56 |
57.3 |
9.91 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Internalizing |
22 |
USA (Pittsburgh) |
64 |
5.73 |
62.9 |
4.36 |
62.7 |
9.38 |
60.7 |
9.49 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Externalizing |
22 |
USA (Pittsburgh) |
62.8 |
10.8 |
60.5 |
7.48 |
54.5 |
11.3 |
56.5 |
11.4 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Affective |
22 |
USA (Pittsburgh) |
64.6 |
7.67 |
60.6 |
10.8 |
62.2 |
8.31 |
59.1 |
6.98 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Anxiety |
22 |
USA (Pittsburgh) |
59.4 |
11.1 |
58.1 |
10.5 |
57.1 |
9.79 |
58.1 |
10.5 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
PDD |
22 |
USA (Pittsburgh) |
75.4 |
5.76 |
75.6 |
5.55 |
73.3 |
7.92 |
71.6 |
7.3 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
ADHD |
22 |
USA (Pittsburgh) |
60.4 |
8.62 |
58.4 |
6.3 |
58.7 |
7.77 |
60.4 |
7.47 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Verbal |
22 |
USA (Pittsburgh) |
19 |
6.37 |
15.5 |
8.93 |
16 |
9.79 |
14.9 |
9.77 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Attend |
22 |
USA (Pittsburgh) |
28.1 |
5.46 |
23.4 |
10.3 |
24.2 |
6.68 |
23.3 |
7.84 |
|
4 |
Cynthia R. Johnson |
2010 |
Initiate |
22 |
USA (Pittsburgh) |
2.38 |
1.92 |
3.5 |
3.67 |
3.46 |
3.28 |
3.58 |
4.52 |
|
5 |
Hardiono D.Pusponegoro |
2015 |
AWPC |
50 |
Indonesia |
56.96 |
11.72 |
39.38 |
2.89 |
57.08 |
11.46 |
39.63 |
3.05 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
GARS-social |
55 |
Denmark |
6.96 |
5.71 |
5.38 |
5.78 |
6.41 |
2.43 |
6 |
2.8 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
GARS-communication |
55 |
Denmark |
7.23 |
15.14 |
5.74 |
19.28 |
7.28 |
19.67 |
5.81 |
22.32 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
GARS-stereotyped |
55 |
Denmark |
6.81 |
10.75 |
5.35 |
11.4 |
6.76 |
7.32 |
5.37 |
7.92 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
VABS-communication |
55 |
Denmark |
66.46 |
15.14 |
67.38 |
19.28 |
62.45 |
19.67 |
64.07 |
22.32 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
VABS-social |
55 |
Denmark |
64.58 |
5.71 |
66.12 |
5.78 |
64.03 |
2.43 |
61.21 |
2.8 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
VABS-daily living |
55 |
Denmark |
59.88 |
10.75 |
63.35 |
11.4 |
55.55 |
7.32 |
53.96 |
7.92 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
ADHD-inattention |
55 |
Denmark |
11.96 |
10.75 |
9.77 |
11.4 |
11.21 |
7.32 |
11.11 |
7.92 |
|
6 |
Paul Whiteley |
2010 |
ADHD-hyperactivity |
55 |
Denmark |
10.31 |
10.75 |
8.62 |
11.4 |
10.79 |
7.32 |
10 |
7.92 |
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Child initiating |
8 |
USA (florida) |
7.5 |
6.1 |
10.8 |
8.4 |
|
|
|
|
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Child responding |
8 |
USA (florida) |
14.3 |
6.5 |
11.9 |
4.5 |
|
|
|
|
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Intelligible words |
8 |
USA (florida) |
24 |
43.5 |
30.9 |
36 |
|
|
|
|
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Parent initiating |
8 |
USA (florida) |
71.6 |
34.9 |
64.3 |
30.4 |
|
|
|
|
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Parent responding |
8 |
USA (florida) |
20.1 |
13.6 |
20.3 |
7.3 |
|
|
|
|
|
7 |
Jennifer Harrison Elder |
2006 |
Expectant waiting |
8 |
USA (florida) |
1.9 |
2.7 |
2.3 |
2.2 |
|
|
|
|
|
8 |
A.M.Knivsberg |
2003 |
Social interaction |
14 |
Norway |
53.7 |
15.2 |
65.8 |
15.2 |
|
|
|
|
|
8 |
A.M.Knivsberg |
2003 |
Social isolation |
14 |
Norway |
8.5 |
3.3 |
2.4 |
3.3 |
|
|
|
|
|
8 |
A.M.Knivsberg |
2003 |
Language |
14 |
Norway |
71 |
15.2 |
79.7 |
15.2 |
|
|
|
|
|
8 |
A.M.Knivsberg |
2003 |
Sensory/Motor |
14 |
Norway |
72.9 |
12.3 |
80.1 |
12.3 |
|
|
|
|
|
8 |
A.M.Knivsberg |
2003 |
Bizarre traits |
14 |
Norway |
5.3 |
2.2 |
0 |
2.2 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Language |
14 |
USA (NewYork) |
0.11- |
0.3 |
0.01- |
0.3 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Sensory responses |
14 |
USA (NewYork) |
0.27 |
0.21 |
0.27 |
0.19 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Sensory motor |
14 |
USA (NewYork) |
0.22 |
0.26 |
0.35 |
0.32 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Social relationships |
14 |
USA (NewYork) |
0.38- |
0.17 |
0.25- |
0.22 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Affectual reactions |
14 |
USA (NewYork) |
0.13 |
0.18 |
0.08 |
0.16 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Wakings |
14 |
USA (NewYork) |
0.27 |
0.55 |
0.13 |
0.5 |
|
|
|
|
|
9 |
Susan L. Hyman |
2015 |
Minutes of sleep |
14 |
USA (NewYork) |
618 |
80.7 |
627 |
70.8 |
|
|
|
|
|
گروه و صفت مورد بررسی |
تعداد مقاله یا شاخص |
pvalue |
حد بالا |
حد پایین |
SMD |
pvalue |
I2 |
|
برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF |
22 |
0.001 |
0.429 |
0.112 |
0.27 |
0.851 |
0 |
|
برچسب language در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF |
11 |
0.48 |
0.323 |
0.154- |
0.085 |
0.999 |
. |
|
برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیمGFCF |
4 |
0.808 |
0.471 |
0.367- |
0.052 |
0.711 |
0 |
|
برچسب behavior در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF |
29 |
0.001 |
0.116- |
0.424- |
0.27- |
1 |
0 |
|
برچسب language گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF |
13 |
0.012 |
0.063- |
0.511- |
0.287- |
0.958 |
0 |
|
برچسب sensory در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF |
7 |
0.051 |
0.001 |
0.609- |
0.304- |
0.9 |
0 |
|
برچسب social در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیمGFCF |
5 |
0.001 |
0.22- |
0.801- |
0.51- |
0.604 |
0 |
|
برچسب behavior در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF |
22 |
0.351 |
0.109 |
0.306- |
0.099- |
0.004 |
49.8% |
|
برچسب language در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF |
11 |
0.5 |
0.151 |
0.305- |
0.077- |
1 |
0 |
|
برچسب sensory/motor در گروه کنترل قبل و بعد از رژیمGFCF |
4 |
0.82 |
0.448 |
0.355- |
0.047 |
0.821 |
0 |
|
برچسب behavior در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF |
22 |
0.52 |
0.106 |
0.21- |
0.052- |
0.641 |
0 |
|
برچسب language در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF |
11 |
0.644 |
0.184 |
0.297- |
0.057- |
0.71 |
0 |
|
برچسب sensory/motor در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیمGFCF |
4 |
0.212 |
0.153 |
0.69- |
0.268- |
0.577 |
0 |
جدول شماره2. اندازه اثر و فاصله اطمینان و شاخص ناهمگنI2 در برچسب ها و گروه های مختلف
نمودار 2:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار 3:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار 4:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار 5:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب behavior: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار6:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش وکنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار7:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار8:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار9:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب language: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار10:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار11:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار12:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه کنترل قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار13:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش و کنترل قبل از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sensory/motor: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار14:
اندازه اثر استاندارد شده در گروه آزمایش قبل و بعد از رژیم فاقد گلوتن و کازئین در برچسب sociability: طول پاره خط فاصله اطمینان 95 درصدی را برای اندازه اثر استاندارد شده نشان می دهد و علامت لوزی اندازه اثر کلی و فاصله اطمینان 95 درصدی آن را نشان می دهد.
نمودار15:
نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند.
نمودار16:
نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتار بعد از مداخله در گروه آزمایش و کنترل معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند.
نمودار17:
نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب رفتار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی حجم نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کند.
نمودار18:
نمودار اندازه اثر و سال در برچسب رفتارقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند.
نمودار19:
نمودار اندازه اثر و تعداد نمونه در برچسب languageقبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی تعداد نمونه ی کمتر یا بیشتر اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش نمی کنند.
نمودار20:
نمودار اندازه اثر و سال در برچسب language قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد یعنی نمی توان گفت مطالعاتی که در یک دوره زمانی خاص انجام شده اند، اندازه اثر را بالاتر یا پایین تر گزارش می کنند.
نمودار 21: سوگرایی انتشار در برچسبbehavior قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد.
نمودار 22: سوگرایی انتشار در برچسبlanguage قبل و بعد از مداخله در گروه آزمایش معنادار نشد
فصل پنجم
بحث و منابع
بحث
مطالعات زیادی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین را در کودکان با اختلالات اوتیسم بررسی کرده اند، اما شواهد کافی برای اثرپذیری این رژیم وجود ندارد. در مطالعه (Reichelt and Knivsberg, 2003) که شرکت کننده ها این رژیم را در یک دوره ی یکساله دریافت کردند بهبودی های معناداری در شاخص های رفتاری، زبان، روابط اجتماعی و توانایی حسی/حرکتی این کودکان مشاهده شد؛ همچنین مطالعه (El-Rashidy et al., 2017) بعد از یک دوره ی6 ماهه بهبودی های معناداری در شاخص های رفتار، زبان، ATEC و CARS نشان داد. بطور مشابه مطالعه ی (Knivsberg et al., 2002) هم که در یک دوره ی یکساله این مداخله ی رژیمی را روی کودکان اوتیسمی اعمال کرده بود نتایج معنادار مثبتی را در رفتارهای اوتیسمی، ادراک غیر لغوی و مشکلات حرکتی مشاهده کرد. اما در مطالعات دیگر که دوره ی درمان کوتاه تر بوده نتایج اکثرا معنادار نشده اند، مثلا مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) در یک دوره هفت روزه و مطالعه (Johnson et al., 2011a) در یک دوره ی 3 ماهه نتایج معناداری نشان ندادند. بنابراین به علت دوره ی زمانی کوتاه بعضی مطالعات و همچنین عدم رعایت اصول تصادفی سازی کامل کارآزمایی های بالینی ارزیابی های بیشتری توصیه می گردد.
مطالعه ی حاضر اولین مطالعه ی متا آنالیز با هدف بررسی اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم است. در بررسی گروه های مداخله در مطالعات مختلف این رژیم در اختلالات طیف اوتیسم در برچسب behavior و language وsociability دارای اندازه اثر معنادار در جهت مثبت شد. همچنین متا آنالیز بین گروه های مداخله و کنترل هم نشان داد که این رژیم دارای اندازه اثرمعناداری در برچسب behavior می باشد.
محدودیت ها
متاآنالیزی که ما در این کار انجام دادیم ترکیبی از داده ها در سراسر مطالعات برای برآورد اثر رژیم فاقد گلوتن و کازئین در اختلالات طیف اوتیسم بود و اثر بیشتری نسبت به مطالعات تکی دارد. محدودیت اصلی این متاآنالیز، همانند هر مرور کلی، این است که شرکت کنندگان در مطالعه، رژیم فاقد گلوتن و کازئین و تعاریف نتیجه در مطالعات مختلف یکسان نیست.
مطالعه ما دارای چندین محدودیت است. کیفیت مطالعات متفاوت بود. تصادفی بودن در تمام آزمایشات کافی بود؛ با این حال، 4 مقاله دوسوکور ، یک مقاله یکسوکور و 4مقاله کورسازی را ذکر نکرده بودند. تعداد نمونه در مطالعات مختلفی که در این کار استفاده شده اند بجز دو مورد کم بودند. از طرفی مطالعه ی (Elder et al., 2006) و (Hyman et al., 2016a) فاقد گروه کنترل بودند. همچنین در مطالعه ی (Whiteley et al., 2010b) انحراف معیار گزارش نشده بود. از طرفی دوره ی درمان در مطالعه ی (Pusponegoro et al., 2015) هفت روز بود که نسبتا کوتاه می باشد. همچنین ما به متن کامل بعضی از مقالات دسترسی نداشتیم و تعدادی از مقالات مفید حذف شدند. از طرفی اگر مقدار دقیق این رژیم در غذای کودکان مشخص می بود مسلما نتایج دقیق تر می شد.
نتیجه
تا کنون 10 سیستماتیک ریویو درباره ی رژیم فاقد گلوتن و کازئین انجام شده است که همگی مفید بودن این رژیم را تایید می کنند ولی نتایج معنادار نبود و علی رغم این که، این پژوهش مفید بودن این رژیم را در کودکان اوتیسمی تقویت می کند با توجه به محدودیت های مطالعات از جمله تعداد نمونه کم در بعضی مطالعات، کوتاه بودن دوره مطالعه و قدیمی بودن بعضی مداخله ها، ارزیابی کامل تری در این زمینه توصیه می گردد. ما در حال حاضر 9 کارآزمایی بالینی را بررسی و وارد متاآنالیز کردیم که با توجه به نتایج مثبتی که گرفتیم آزمایش های کنترل شده تصادفی بیشتر و بزرگتر ضروری است.
REFERENCES
ADAMS, J., AUDHYA, T., GEIS, E., GEHN, E., FIMBRES, V., POLLARD, E., MITCHELL, J., INGRAM, J., HELLMERS, R. & LAAKE, D. 2018. Comprehensive nutritional and dietary intervention for autism spectrum disorder—A randomized, controlled 12-month trial. Nutrients, 10, 369.
CIÉSLIŃSKA, A., KOSTYRA, E. & SAVELKOUL, H. 2017. Treating autism spectrum disorder with gluten-free and casein-free diet: The underlying microbiota-gut-brain axis mechanisms. HSOA Journal of Clinical Immunology and Immunotherapy, 3, -.
EL-RASHIDY, O., EL-BAZ, F., EL-GENDY, Y., KHALAF, R., REDA, D. & SAAD, K. 2017. Ketogenic diet versus gluten free casein free diet in autistic children: a case-control study. Metabolic brain disease, 32, 1935-1941.
ELDER, J. H., SHANKAR, M., SHUSTER, J., THERIAQUE, D., BURNS, S. & SHERRILL, L. 2006. The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36, 413-420.
HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., CAIN, U., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016a. The Gluten-Free/Casein-Free Diet: A Double-Blind Challenge Trial in Children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 205-220.
HYMAN, S. L., STEWART, P. A., FOLEY, J., PECK, R., MORRIS, D. D., WANG, H. & SMITH, T. 2016b. The gluten-free/casein-free diet: a double-blind challenge trial in children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 46, 205-220.
JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011a. Effects of Gluten Free / Casein Free Diet in Young Children with Autism: A Pilot Study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.
JOHNSON, C. R., HANDEN, B. L., ZIMMER, M., SACCO, K. & TURNER, K. 2011b. Effects of gluten free/casein free diet in young children with autism: a pilot study. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 23, 213-225.
KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. & JÓŹWIK-PRUSKA, J. 2016. Nutritional strategies and personalized diet in autism-choice or necessity? Trends in Food Science & Technology, 49, 45-50.
KNIVSBERG, A., REICHELT, K., HØIEN, T. & NØDLAND, M. 2002. A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutritional neuroscience, 5, 251-261.
LANGE, K. W., HAUSER, J. & REISSMANN, A. 2015. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 18, 572-575.
MARÍ-BAUSET, S., LLOPIS-GONZÁLEZ, A., ZAZPE, I., MARÍ-SANCHIS, A. & SUÁREZ-VARELA, M. M. 2016. Nutritional Impact of a Gluten-Free Casein-Free Diet in Children with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46, 673-684.
MILLWARD, C., FERRITER, M., CALVER, S. J. & CONNELL-JONES, G. G. 2019. WITHDRAWN: Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD003498.
MOHAMMADI, S., DEMEHRI, F. & SAEEDMANESH, M. 2018. The Impact of Manipulation Training of Handedness on Expressive and Receptive Language in Children with Autism Spectrum Disorder. Neuropsychology.
MULLOY, A., LANG, R., O’REILLY, M., SIGAFOOS, J., LANCIONI, G. & RISPOLI, M. 2010. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 328-339.
PEDERSEN, L., PARLAR, S., KVIST, K., WHITELEY, P. & SHATTOCK, P. 2014. Data mining the ScanBrit study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders: behavioural and psychometric measures of dietary response. Nutr Neurosci, 17, 207-13.
PIWOWARCZYK, A., HORVATH, A., ŁUKASIK, J., PISULA, E. & SZAJEWSKA, H. 2018. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. European journal of nutrition, 57, 433-440.
PUSPONEGORO, H. D., ISMAEL, S., FIRMANSYAH, A., SASTROASMORO, S. & VANDENPLAS, Y. 2015. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatrica, 104, e500-e505.
REICHELT, K. & KNIVSBERG, A.-M. 2003. Can the pathophysiology of autism be explained by the nature of the discovered urine peptides? Nutritional Neuroscience, 6, 19-28.
SEUNG, H., ROGALSKI, Y., SHANKAR, M. & ELDER, J. 2007. The gluten-and casein-free diet and autism: Communication outcomes from a preliminary double-blind clinical trial. Journal of Medical Speech Language Pathology, 15, 337.
WASHNIESKI, G. 2009. Gluten-free and casein-free diets as a form of alternative treatment for autism spectrum disorders.
WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A.-M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010a. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten-and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutritional neuroscience, 13, 87-100.
WHITELEY, P., HARACOPOS, D., KNIVSBERG, A. M., REICHELT, K. L., PARLAR, S., JACOBSEN, J., SEIM, A., PEDERSEN, L., SCHONDEL, M. & SHATTOCK, P. 2010b. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr Neurosci, 13, 87-100.
Received: 2017/12/26 | Accepted: 2018/01/22 | Published: 2019/09/15
| Rights and permissions | |
 | This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. |